Αθλητές μεγάλης ηλικίας με νόσους του καρδιαγγειακού συστήματος

Εισαγωγή
Η άσκηση αποτελεί ένα μέσο για την πρόληψη της Καρδιαγγειακής Νόσου (ΚΝ), καθώς και για την αποκατάσταση σε άτομα με ΚΝ. Ωστόσο, η έντονη σωματική άσκηση αυξάνει τον κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου (ΑΚΘ) κατά την άσκηση. Ο κίνδυνος ΑΚΘ κατά την άσκηση  φαίνεται να είναι μεγαλύτερος σε άτομα που δεν ασκούνται συστηματικά, έχουν παράγοντες κινδύνου για ΚΝ και σε αυτούς που επιδίδονται σε έντονη σωματική άσκηση. Μεταξύ των σχετιζόμενων με την άσκηση ΑΚΘ, το 6% απαντάται σε νέους αθλητές, ενώ το μεγαλύτερο ποσοστό αφορά μεγαλύτερης ηλικίας αθλητές, όπου στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων η αιτία του ΑΚΘ είναι η Στεφανιαία Νόσος (ΣΝ). Ως μεγαλύτερης ηλικίας αθλητές ορίζονται αυτοί με ηλικία > 35 ετών, οι οποίοι λαμβάνουν μέρος σε αγώνες ανταγωνιστικά με σκοπό τη μέγιστη επίδοση και ακολουθούν συστηματική προπόνηση άσκησης.

Εργογόνες ουσίες όπως τα αναβολικά στεροειδή είναι δυνατό να οδηγήσουν στην ανάπτυξη υπέρτασης. Επίσης, η συχνή χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονοδών φαρμάκων στους αθλητές είναι δυνατό να οδηγήσει στην εμφάνιση υπέρτασης.
Κατά τη διάρκεια της άσκησης στατικού τύπου εμφανίζεται μεγάλη αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Κατά τη περίοδο που ακολουθεί τον τερματισμό της άσκησης, και ιδιαίτερα την άσκηση δυναμικού τύπου, υφίσταται μείωση της αρτηριακής πίεσης μέχρι και 24 ώρες μετά τη διακοπή της άσκησης. Αθλητές που εμφανίζουν αρτηριακή πίεση κατά την άσκηση > 200 mmHg ενδέχεται να έχουν προδιάθεση για ανάπτυξη υπέρτασης, παρά την ύπαρξη φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης κατά την ηρεμία. Σε αυτήν την περίπτωση οι αθλητές είναι σωστό να αξιολογηθούν με 24ωρη καταγραφή αρτηριακής πίεσης.
Αν και η υπέρταση δεν θεωρείται ως άμεση αιτία ΑΚΘ στους αθλητές, έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σύμπλοκων κοιλιακών αρρυθμιών. Συνεπώς, θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην ορθή διάγνωση, στην ανίχνευση πιθανής βλάβης οργάνου-στόχου και στη βέλτιστη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.
Αθλητές με υπέρταση σταδίου 1 (140-160/90-100 mmHg) και χωρίς βλάβη οργάνου στόχου μπορούν να συμμετέχουν σε όλα τα αθλήματα. Για αθλητές με υπέρταση σταδίου 2 (>160/100 mmHg) συστήνεται η αποφυγή αθλημάτων με υψηλό στατικό στοιχείο (αθλήματα κλάσης III) μέχρι να ρυθμιστεί η αρτηριακή πίεση.
Στους αθλητές οι β-αποκλειστές αποτελούν απαγορευμένες ουσίες για συγκεκριμένα αθλήματα, όπου οι αθλητές αποκομίζουν οφέλη από τη μείωση του τρόμου (π.χ. τοξοβολία, σκοποβολή). Επίσης, τα διουρητικά αποτελούν απαγορευμένες ουσίες για τους αθλητές, καθώς χρησιμοποιούνται είτε για να μειωθεί η δυνατότητα ανίχνευσης απαγορευμένων ουσιών στα ούρα ή για την ταχεία μείωση του σωματικού βάρους (σε αθλήματα κατηγοριών βάρους ή για υψηλότερη επίδοση στα άλματα στο στίβο). Εξάλλου, τόσο οι β-αποκλειστές όσο και τα διουρητικά έχουν εργολυτική επίδραση σε αθλητές που επιδίδονται σε αέροβια αθλήματα, δεδομένου ότι οι β-αποκλειστές μειώνουν τη μέγιστη αερόβια ικανότητα και τα διουρητικά οδηγούν σε αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Οι ανταγωνιστές Ca, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων II της αγγειοτενσίνης αποτελούν τις καλύτερες επιλογές για τους υπερτασικούς αθλητές.

Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία είναι συχνή στην πλειονότητα των καλά προπονημένων αθλητών. Η κλασική θεωρία υποστηρίζει ότι η φλεβοκομβική βραδυκαρδία των αθλητών οφείλεται στον αυξημένο τόνο του παρασυμπαθητικού. Πρόσφατες μελέτες με πειραματόζωα υποδηλώνουν ως πιθανή αιτία της βραδυκαρδίας τη μείωση του ρεύματος If στο φλεβόκομβο μέσω ενδογενών μεταβολών στο φλεβόκομβο.
Ο πρώτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός (ΚκΑ) παρατηρείται συχνά στους αθλητές. Επίσης, οι αθλητές αθλημάτων μεγάλης διάρκειας εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα τύπου 1 ΚκΑ δευτέρου βαθμού (Mobitz I) και περιόδων κολπικής ή κομβικής διαφυγής με καρδιακές συχνότητες 40-60/ min. Περιστασιακά είναι δυνατό να
ανευρεθούν εκσεσημασμένη φλεβοκομβική βραδυκαρδία (< 40/ min) σε ηρεμία και φλεβοκομβικές παύσεις > 3 sec σε ασυμπτωματικούς καλά προπονημένους αθλητές αθλημάτων μεγάλης διάρκειας. Αυτά τα ευρήματα είναι συνήθως καλοήθη, είναι πιο έντονα κατά την ηρεμία, ιδιαίτερα κατά τον ύπνο, και δεν χρειάζονται αντιμετώπιση σε ασυμπτωματικά άτομα. Αυτές οι βραδυαρρυθμίες εξαφανίζονται κατά την άσκηση, ώστε αυτή η απόκριση να αποτελεί ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο. Η παρουσία συμπτωμάτων όπως θάμβος οράσεως, προσυγκοπή, συγκοπή ή κόπωση κατά την άσκηση απαιτούν καταγραφή ρυθμού για μεγάλες χρονικές περιόδους, προκειμένου να υπάρξει συσχέτιση αρρυθμίας και συμπτωμάτων για την ανίχνευση παθολογικής κατάστασης.
Ο υψηλότερου βαθμού ΚκΑ,  (Mobitz II και πλήρης), είναι ασυνήθιστος στους αθλητές και χρειάζεται διερεύνηση για την ύπαρξη υποκείμενης παθολογίας. Απαιτείται προσοχή για τη διάκριση του 2:1 ΚκΑ δευτέρου βαθμού με φυσιολογία Wenckebach από τον Mobitz II ΚκΑ με 2:1 αγωγή. Αυτό συνήθως είναι δυνατό να επιτευχθεί με την  δοκιμασία κόπωσης, αν και είναι δυνατό να απαιτηθεί HΦΜ  σε εξαιρετικές περιπτώσεις.Ενδοκοιλιακή καθυστέρηση της αγωγής (Εικόνα 1)
Ο ατελής αποκλεισμός του δεξιού σκέλους (RBBB) είναι συχνός και δεν χρειάζεται διερεύνηση σε ασυμπτωματικούς αθλητές. Ο πλήρης RBBB είναι πιο σπάνιος στους αθλητές και ενδέχεται να σχετίζεται με μη παθολογική αύξηση των διαστάσεων της δεξιάς κοιλίας λόγω της προπόνησης. Οι διεθνείς οδηγίες για την ερμηνεία του ΗΚΓ στους αθλητές αναγνωρίζουν τον μεμονωμένο RBBB ως μια δυνητικά φυσιολογική παραλλαγή, αν και σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να οφείλεται σε παθολογικές καταστάσεις οι οποίες προκαλούν υπερφόρτωση όγκου ή πίεσης της δεξιάς κοιλίας.
Ο αποκλεισμός του αριστερού σκέλους (LBBB) συνήθως αποτελεί δείκτη υποκείμενης καρδιακής παθολογίας. Απαιτείται λεπτομερής διερεύνηση για τον αποκλεισμό της ύπαρξης δομικής καρδιοπάθειας ή ΣΝ. Συγκοπή ή προσυγκοπή μπορούν να αποδοθούν δυνητικά σε υψηλότερους βαθμούς ΚκΑ, όπου η περιπατητική καταγραφή ρυθμού με Holter και η ΗΦΜ μπορούν να είναι χρήσιμα. Αθλητές με παθολογική κολποκοιλιακή αγωγή, ( HV διάστημα > 90 msec) ή αποκλεισμό His-Purkinje, θα πρέπει να παραπέμπονται για τοποθέτηση βηματοδότη, ενώ αυτοί με δομικά φυσιολογική καρδιά και φυσιολογική ΗΦΜ  μπορούν να λαμβάνουν μέρος σε όλα τα ανταγωνιστικά αθλήματα. Ο ασυμπτωματικός συχνοεξαρτώμενος LBBB είναι συνήθως καλοήθης παρουσία δομικά φυσιολογικής καρδιάς. Ωστόσο, η εμφάνισή του σε χαμηλές καρδιακές συχνότητες ενδέχεται να αποτελεί δείκτη ύπαρξης υποκείμενης παθολογίας και χρήζει διερεύνησης.

Αθλητές με μόνιμους βηματοδότες και απινιδιστές (ICD) μπορούν να συμμετέχουν σε αθλήματα όπου η υποκείμενη καρδιακή κατάσταση δεν αποτελεί παράγοντα αποκλεισμού για το συγκεκριμένο άθλημα. Αθλητές που είναι πλήρως βηματοδοτοεξαρτώμενοι και αυτοί που φέρουν ICD δεν θα πρέπει να συμμετέχουν σε αθλήματα που υπάρχει πρόσκρουση του σώματος ή χρησιμοποιούνται βαλλόμενα αντικείμενα τα οποία ενδέχεται να προκαλέσουν βλάβη της συσκευής. Για αθλητές με βηματοδότες οι οποίοι δεν είναι βηματοδοτοεξαρτώμενοι μια λύση είναι να φορέσουν προστατευτικό κάλυμμα αν συμμετέχουν σε αθλήματα επαφής, αν και μια τέτοια πρακτική δεν συστήνεται. Ο προγραμματισμός του βηματοδότη είναι αναγκαίο να διασφαλίζει την κατάλληλη προσαρμογή της καρδιακής συχνότητας κατά τη διάρκεια της άσκησης. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης των αθλητών με βηματοδότες η ΗΚΓική δοκιμασία κόπωσης και το Holter ρυθμού είναι δυνατό να συμβάλλουν στη βελτιστοποίηση του προγραμματισμού του βηματοδότη για καλύτερη απόκριση της καρδιακής συχνότητας κατά την άσκηση. Αθλητές με ICD μπορούν να συμμετέχουν σε αθλήματα με μεγαλύτερο στατικό ή δυναμικό στοιχείο από τα κλάσης IA, εφόσον είναι ελεύθεροι από κοιλιακές αρρυθμίες που συνοδεύθηκαν από εκφόρτιση του ICD για 3 μήνες. Ωστόσο, αυτοί οι αθλητές είναι αναγκαίο να ενημερωθούν  για τους δυνητικούς κινδύνους των ακατάλληλων εκφορτίσεων (inappropriate shocks) του ICD και του σχετιζόμενου με τη συσκευή τραύματος.

ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣΟι αθλητές που επιδίδονται σε αθλήματα μεγάλης διάρκειας έχουν πενταπλάσιο κίνδυνο για ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής (AF). Ο συνολικός όγκος της προπόνησης άσκησης κατά τη διάρκεια της ζωής ενός αθλητή φαίνεται να είναι ο πιο καθοριστικός παράγοντας για την ανάπτυξη AF. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι οι αθλητές που αναπτύσσουν προκαλούμενη από την άσκηση AF έχουν πάνω από 10 έτη συστηματικής προπόνησης. Στο γενικότερο πληθυσμό φαίνεται να υφίσταται μία σχέση καμπύλης U μεταξύ της επίπτωσης AF και της φυσικής δραστηριότητας, όπου η ήπια ή μέτρια φυσική δραστηριότητα μειώνει τον κίνδυνο AF σε σχέση με τον καθιστικό τρόπο ζωής, ενώ η έντονη σωματική άσκηση πιθανώς να αυξάνει τον κίνδυνο για ανάπτυξη AF. Η μέτρια φυσική δραστηριότητα πιθανώς είναι χρήσιμη στη μείωση των παραγόντων κινδύνου για ανάπτυξη AF, όπως υπέρταση, παχυσαρκία και ΣΝ. Ωστόσο, οι υπεύθυνοι μηχανισμοί για την προκαλούμενη από την άσκηση AF δεν έχουν διευκρινισθεί μέχρι σήμερα. Η αναδιαμόρφωση της δομής των κόλπων, με την ύπαρξη διάτασης και ίνωσης, έχει προταθεί ως μια πιθανή δυσμενής απόκριση στην έντονη σωματική άσκηση που συμβάλλει στην ανάπτυξη AF. Εκτός αυτού, υπάρχουν πειστικά δεδομένα ότι ο ενισχυμένος τόνος του παρασυμπαθητικού των αθλητών είναι πιθανώς υπεύθυνος μέσω της βράχυνσης της κολπικής ανερέθιστης περιόδου για τη γένεση κυκλωμάτων επανεισόδου και επακόλουθη πρόκληση AF. Αθλητές μεγαλύτερης ηλικίας που αναπτύσσουν AF χωρίς σημαντικά μεγάλο όγκο προπόνησης τα προηγούμενα έτη θα πρέπει να αξιολογούνται για τους συμβατικούς παράγοντες πρόκλησης AF, όπως υπέρταση, ΣΝ, βαλβιδοπάθειες, κατάχρηση αλκοόλ και υπερθυρεοειδισμός.

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ
Ο ΑΚΘ είναι πιο συχνός σε άνδρες αθλητές σε σχέση με τις γυναίκες (9:1), ενώ σε άτομα που ασκούνται για λόγους αναψυχής αυτή η αναλογία αυξάνεται σε 20:1. Μια πιθανή ερμηνεία για αυτή τη διαφορά μεταξύ των δύο φύλων είναι ότι οι γυναίκες χαρακτηρίζονται από μικρότερη συχνότητα ενασχόλησης με αθλήματα και μικρότερη ένταση επιτελούμενης άσκησης σε σχέση με τους άνδρες.
Η πιο συχνή αιτία ΑΚΘ κατά τη διάρκεια αθλητικής δραστηριότητας είναι η πρόκληση κοιλιακών αρρυθμιών. Οι περισσότεροι ΑΚΘ σε μαραθωνίους συμβαίνουν στο τελευταίο τέταρτο του αγώνα, υποδηλώνοντας ότι πιθανώς ηλεκτρολυτικές ή μεταβολικές διαταραχές πιθανώς να αυξάνουν τον κίνδυνο ΑΚΘ. Περιορισμένες μεταθανάτιες μελέτες υποστηρίζουν ότι υφίσταται οξεία ρήξη στεφανιαίας πλάκας σε θανάτους που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια συναισθηματικού στρες ή έντονης σωματικής άσκησης. Άλλοι παράγοντες που πιθανώς συμβάλλουν στην πρόκληση οξέων στεφανιαίων συμβαμάτων και κοιλιακών αρρυθμιών κατά τη διάρκεια της άσκησης είναι η ισχαιμία από αυξημένη ζήτηση οξυγόνου, η αυξημένη αδρενεργική διέγερση, η αγγειακή  υπεραντιδραστικότητα και η αυξημένη αιμοπεταλιακή συσσώρευση.
Παράγοντες που μπορούν να προβλέψουν την πιθανότητα πρόκλησης καρδιακών συμβαμάτων κατά την άσκηση είναι συμπτώματα ισχαιμίας, μειωμένη ικανότητα άσκησης, κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας < 50%, αιμοδυναμικά σημαντική στεφανιαία στένωση (> 50%), προκαλούμενη από την άσκηση ισχαιμίa δοκιμασία κόπωσης και σύμπλοκες κοιλιακές αρρυθμίες. Αθλητές με οποιοδήποτε από αυτά τα χαρακτηριστικά θα πρέπει να συμβουλεύονται να περιοριστούν μόνο σε αθλήματα με μικρό δυναμικό και μικρό-μέτριο στατικό στοιχείο (αθλήματα κλάσης IA και IIA), εφόσον τα συμπτώματα έχουν σταθεροποιηθεί και έχουν παρέλθει τουλάχιστον 3 μήνες από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή επέμβαση στεφανιαίας επαναγγείωσης. Αντίθετα, αθλητές με ΣΝ που δεν έχουν κανένα από τα παραπάνω χαρακτηριστικά μπορούν να συμμετέχουν σε όλα τα αθλήματα.
Είναι σημαντικό οι αθλητές με ΣΝ να λαμβάνουν τη συστηνόμενη φαρμακευτική αγωγή για δευτερογενή πρόληψη. Δύο όμως φαρμακευτικές κατηγορίες της συγκεκριμένης αγωγής αξίζει να αναφερθούν λόγω του ενδεχομένου πρόκλησης μείωσης της αθλητικής απόδοσης. Συγκεκριμένα, οι β-αποκλειστές μειώνουν τη μέγιστη αερόβια ικανότητα. Επίσης, οι στατίνες είναι πιο πιθανό να προκαλέσουν μυαλγία στους αθλητές. Γενικά θα πρέπει να τονιστεί στους αθλητές με ΣΝ η σημασία της εφόρου ζωής συμμόρφωσης με τη συστηνόμενη φαρμακευτική αγωγή, δεδομένου ότι η άσκηση παρά τις ευεργετικές της επιδράσεις δεν επιτρέπεται να υποκαθιστά την ενδεικνυόμενη φαρμακευτική αγωγή.
Ασυμπτωματικοί αθλητές με ΣΝ στους οποίους εμφανίζεται ισχαιμία στις δοκιμασίες πρόκλησης και υπάρχουν αγγειογραφικά ευρήματα αιμοδυναμικά σημαντικών στεφανιαίων στενώσεων θα πρέπει να αντιμετωπίζονται όπως και οι συμπτωματικοί αθλητές με ΣΝ.
Οι πρόσφατες AHA/ACC οδηγίες υιοθετούν μια λιγότερο αυστηρή προσέγγιση όσον αφορά τα αθλήματα που επιτρέπεται να συμμετέχουν αθλητές με ΣΝ και διαφέρουν σημαντικά σε σχέση με τις προηγούμενες Bethesda US οδηγίες που σύστηναν τον περιορισμό σε αθλήματα με μικρό δυναμικό και μικρό-μέτριο στατικό στοιχείο (αθλήματα κλάσης IA και IIA). Ωστόσο, δεν έχουν διενεργηθεί μέχρι σήμερα μελέτες που να επιβεβαιώνουν την ασφάλεια της ανταγωνιστικής άσκησης στους αθλητές με ΣΝ. Η επικοινωνία του ιατρού με τους αθλητές που έχουν διεγνωσμένη ΣΝ είναι αναγκαίο να περιλαμβάνει την ειλικρινή εξήγηση αυτής της αβεβαιότητας που αφορά τη διαχείρισή τους. Εκτός αυτού θα πρέπει να αναφερθεί το ενδεχομένο της εξέλιξης της ΣΝ παρά την κατάλληλη θεραπεία, το γεγονός ότι τα οξέα στεφανιαία συμβάματα είναι δυνατό να προέλθουν από σημεία με ήπιες μόνο στενώσεις και το ότι θανατηφόρες αρρυθμίες ενδέχεται να προκύψουν από την πρόκληση ισχαιμίας λόγω αυξημένης ζήτησης οξυγόνου κατά την άσκηση.

ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΕ ΑΘΛΗΤΕΣ ΜΕΓΑΛΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ
Συστάσεις για τον προαγωνιστικό έλεγχο των αθλητών μεγάλης ηλικίας έχουν εκδοθεί τόσο από την AHA όσο και από την (EACPR). Ωστόσο, καμία από αυτές τις οδηγίες δεν έχει ελεγχθεί προοπτικά ή έχει δειχθεί να είναι αποτελεσματική στη μείωση των σχετιζόμενων με την άσκηση καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Κοινός παρονομαστής αυτών των δύο συστάσεων είναι η ύπαρξη ενός αρχικού ερωτηματολογίου αυτοαξιολόγησης από το ίδιο το άτομο, το οποίο στοχεύει στην αναγνώριση της ύπαρξης ΚΝ, παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου ή συμπτωμάτων που έχουν σχέση με ΚΝ. Μετά από αυτό το ερωτηματολόγιο, ο ιατρός είναι σωστό να προχωρήσει σε καρδιαγγειακή διερεύνηση (ιστορικό, κλινική εξέταση, υπολογισμός 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου, ΗΚΓ) αυτών με θετικό αποτέλεσμα στην αυτοαξιολόγηση, προκειμένου να εντοπίσει τα άτομα που αναμένεται να ωφεληθούν από τη διενέργεια μέγιστης ΗΚΓικής δοκιμασίας κόπωσης για τη διάγνωση ΣΝ. Η κύρια διαφορά των οδηγιών της EACPR από αυτών της AHA είναι ότι η EACPR συστήνει η αξιολόγηση του ατόμου να λαμβάνει υπόψη αφενός αν το άτομο που επιθυμεί να αυξήσει τη φυσική του δραστηριότητα έχει καθιστικό τρόπο ζωής, αφετέρου το επίπεδο της έντασης της επιδιωκόμενης σωματικής άσκησης (Εικόνα 2).
Η αξία της διενέργειας μέγιστης ΗΚΓικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασυμπτωματικούς αθλητές με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο για την πρόληψη του ΑΚΘ είναι αμφισβητήσιμη. Η προγνωστική αξία της  δοκιμασίας κόπωσης για σχετιζόμενα με την άσκηση καρδιαγγειακά συμβάματα είναι χαμηλή σε ασυμπτωματικούς μέσης ηλικίας άνδρες, με 18% ευαισθησία και 92% ειδικότητα, κυρίως λόγω του χαμηλού επιπολασμού της ΣΝ σε ένα σχετικά υγιή πληθυσμό. Επίσης, τα ψευδώς θετικά ευρήματα είναι ένα άλλο σημαντικό πρόβλημα, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους αθλητές και στις γυναίκες, το οποίο οδηγεί σε επιπρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις, αυξάνοντας το οικονομικό κόστος και το άγχος. Οι διαγνωστικές ΗΚΓικές μεταβολές της ισχαιμίας του μυοκαρδίου αναπτύσσονται σε ένα προχωρημένο στάδιο της εξέλιξης της ΣΝ και υποδηλώνουν την παρουσία αιμοδυναμικά σημαντικής στεφανιαίας στένωσης. Ωστόσο, η ρήξη της πλάκας που οδηγεί σε αρρυθμιολογικό ΑΚΘ μπορεί να συμβεί σε στεφανιαίες βλάβες με ήπια-μέτρια μόνο στένωση, οι οποίες διαφεύγουν της διάγνωσης με την  δοκιμασία κόπωσης. Συνεπώς, οι αρνητικές λειτουργικές δοκιμασίες ενδέχεται να είναι λανθασμένα καθησυχαστικές και σε μερικές περιπτώσεις ούτε η  δοκιμασία κόπωσης ούτε οι απεικονιστικές δοκιμασίες με φαρμακολογικό στρες είναι σε θέση να αναπαράξουν ικανοποιητικά το αιμοδυναμικό και μεταβολικό στρες που σχετίζεται με την αθλητική δραστηριότητα και την επακόλουθη ισχαιμία από αυξημένη ζήτηση οξυγόνου. Επιπλέον, οι αθλητές αθλημάτων μεγάλης διάρκειας τείνουν να έχουν υπερφυσιολογική εφεδρεία στεφανιαίας ροής, βελτιωμένη ενδοθηλιακή λειτουργία και πιο πλούσιο δίκτυο στεφανιαίας παράπλευρης κυκλοφορίας. Αυτοί οι παράγοντες πιθανώς οδηγούν σε άτυπες εκδηλώσεις ΣΝ σε αυτούς τους αθλητές, οι οποίοι ενδέχεται να βιώνουν μόνο δύσπνοια ή μειωμένη αθλητική απόδοση και όχι τα κλασσικά στηθαγχικά συμπτώματα. Σε τέτοιες περιπτώσεις μια αρνητική  δοκιμασία κόπωσης δεν είναι καθησυχαστική και η πρακτική των συγγραφέων είναι να προχωρούν σε CTA, βασισμένοι σε ένα πλήθος ανέκδοτων περιστατικών αθλητών με μειωμένη αθλητική απόδοση και φυσιολογική δοκιμασία κόπωσης, αλλά με σοβαρή ΣΝ στη στεφανιογραφία.

Εικόνα 2. Πρωτόκολλο προαγωνιστικής καρδιαγγειακής αξιολόγησης της European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation για ασυμπτωματικά άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.






ΗΚΓ  από 35 χρονών ασυμπτωματικο ποδοσφαιριστή. ΦΒΚ βραδυκαρδία, πρώιμη επαναπόλωση(βέλη), κριτήρια LVH Sv1 συν  RV% >35 mm και οξυκόρυφα Τ(κύκλοι). Ευρήματα που δεν χρειαζονται παραπέρα έλεγχο