ΑΟΡΤΟΠΑΘΕΙΕΣ

ΑΟΡΤΟΠΑΘΕΙΕΣ

Η αορτοπάθεια είναι η τυπική προσβολή της αορτής ( κυρίως θωρακικής – κοιλιακής αορτής ) που παρουσιάζει διάταση της ρίζας και της ανιούσας αορτής με θανατηφόρο κίνδυνο διαχωριστικού ανευρύσματος. Πολύ συχνά σε περιπτώσεις συνδρόμου, οι αορτοπάθειες αντιπροσωπεύουν ένα φάσμα οικογενούς κληρονομικότητας με ποικίλη διεισδυτικότητα και φαινότυπη έκφραση.

1. Σύνδρομο Marfan
2. Σύνδρομο Leoys – Dietz
3. Σύνδρομο Ehlers – Danlos
4. Σύνδρομο εκτοπίας φακού
5. Συγγενής συγκαμπτική αρχνοδακτυλία
6. Φαινότυπος Mass
7. Σύνδρομο διγλώχινας αορτικής βαλβίδας με αορτοπάθεια
8. Οικογενές ανεύρυσμα θωρακικής αορτής

(1) ΣΥΝΔΡΟΜΟ MARFAN (MFS)

Πρόκειται για μια συστηματική νόσο του συνδετικού ιστού που κληρονομείται κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο της φιμπριλίνης 1 ( FBN1 ) γύρω στο 90%. Έχουν συχνότητα εμφάνισης 1:5000 περιπτώσεις ενώ υπάρχει και ένα ποσοστό 25% σποραδικών περιπτώσεων. Έχει ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων με μεγάλη ποικιλία όπως επίσης ανωμαλίες στο καρδιαγγειακό, τους οφθαλμούς, το μυοσκελετικό σύστημα, τους πνεύμονες, στο δέρμα και στο  ΚΝΣ. Το 1996 υπήρξαν τα πρώτα κριτήρια τα οποία αναθεωρήθηκαν το 2010, τα κριτήρια Chent, τα οποία έχουν ως θεμελιώδη γνωρίσματα την αορτοπάθεια, την εκτοπία του φακού και το θετικό ιστορικό.

Κλινικές εκδηλώσεις :

Α)Καρδιά – αορτή

• Ανευρυσματική διάταση της ρίζας ( 60 – 80% ), ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, διαχωρισμός αορτής
• Διαστάσεις Ρίζας  αορτής ˃ 40 mm ( τότε θεωρείται ανεύρυσμα )
• Αορτή πιο σκληρή με μειωμένη διατασιμότητα
• Διαχωρισμός τύπου Α συνήθως αμέσως πάνω από τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών
• Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας ( 40 – 50 % ), πρόπτωση τριγλώχινας βαλβίδας

Β) Ευρήματα από το σκελετό

• Αύξηση των μακρών οστών ( δολιχοστενομελία ), χαλαρότητα των αρθρώσεων
• Μειωμένη κινητικότητα αρθρώσεων ( αγκώνας ) σε ορισμένους ασθενείς
• Αραχνοδακτυλία
• Θετικό σημείο του αντίχειρα και του καρπού
• Κωνοειδής / τροπιδοειδής θώρακας ( pectus carinatum )
• Μειωμένη σχέση του ανώτερου προς το κατώτερο τμήμα του σώματος ( ˂ 0,85 )
• Άνοιγμα χεριών προς ύψος ˃ 1,05
• Σκολίωση, κύφωση

Γ) Οφθαλμοί

• Εκτοπία του φακού ( 50 – 80 % )
• Μυωπία ˃ 3 διόπτρες
• Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, γλαύκωμα, πρώιμος καταρράκτης

Δ) Εκτασία σκληράς μήνυγγας

• Οσφυοιερή μοίρα της σπονδυλικής στήλης ( 63 – 92 % )

Γενετική MFS:

Η FBN1 αποτελεί μείζον στοιχείο των μικροινιδίων τα οποία είναι στοιχεία της εξωκυττάριας ουσίας και σχηματίζουν μικροινίδια και ελαστικές ίνες. Στο 90% υπάρχουν μεταλλάξεις της FBN1 ενώ ένα 10% παρατηρείται μετάλλαξη στον TGFBR1 και TGFBR2. Το γονίδιο είναι στο χρωμόσωμα 15q.21.1 ( 65 εξόνια )

Ιστοπαθολογία MFS :

Η FBN1 ρυθμίζει την κυτοκίνη TGF – B / βασική λειτουργία. Αυτή η δυσαρύθμιση χαρακτηρίζεται από θρυμματισμό και αποδιοργάνωση των ελαστικών ινών στο μέσο χιτώνα της αορτής.

Πρόγνωση ασθενών με MFS:

1. Χρήση φαρμάκων: β – αναστολέων,  ARBs,  α – ΜΕΑ

2. Περιορισμό της έντονης σωματικής δραστηριότητας

3. Παρακολούθηση του μεγέθους της αορτής με απεικονιστικές μεθόδους όπως υπέρηχο (echo) καρδιάς-αν αορτής , αξονική τομογραφία (CT) , μαγνητική τομογραφία (MRI)

α) Εάν η διάμετρος στους κόλπους Valsava ˂ 45 mm τότε έλεγχος ανά έτος

β) Εάν  ˃ 45 mm τότε έλεγχος ανά 6μηνο

γ) Εάν έχουμε αύξηση διαστάσεων  ˃ 0,5 cm / έτος,  τότε συχνότερος έλεγχος

δ) Εάν ο ασθενής είναι  ˂ 20 ετών, έλεγχο με echo ανά έτος

3. Εκλεκτική χειρουργική διόρθωση της αορτής :

Ενδείξεις :

Α) Όταν η εξωτερική διάμετρος  είναι ˃ 50 mm

Β)Όταν η  εξωτερική διάμετρος  είναι ˂ 50 mm και έχουμε :

• Αύξηση διαμέτρου ˃ 0,5 cm / έτος
• Οικογενειακό ιστορικό διαχωρισμού ˂ 50 mm
• Επιταχυνόμενη ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας

Θνητότητα στις 30 μέρες 1,5% για την εκλεκτική, 2,6% για την επείγουσα και 11,7 % για την κατεπείγουσα.

MFS και εγκυμοσύνη

Η γυναίκα με MFS έχει 50% πιθανότητα να κάνει ένα παιδί με MFS και ο κίνδυνος διαχωρισμού ή ρήξης είναι απρόβλεπτος. Αν η ρίζα της αορτής είναι ˃ 40 mm ο κίνδυνος είναι υψηλός ( 10% ) και η αντικατάστασή της δεν αποτρέπει το κίνδυνο.

Έλεγχο και παρακολούθηση με μετρήσεις ανά μήνα / δίμηνο, χρήση β – αποκλειστών και όχι α – ΜΕΑ ή ARBs.

Πολλές υποθέσεις έχουν γίνει για την ύπαρξη του Συνδρόμου σε γνωστούς ανθρώπους του παρελθόντος. Οι τελευταίες έρευνες αναφέρουν :

• τον Niccolo Paganini, ιταλό συνθέτη και μεγάλο βιολιστή
• τον Abraham Lincoln, Πρόεδρο των Ηνωμένων Πολιτειών, ο οποίος κατάργησε τη δουλεία στη χώρα του
• τον Σέργκεϊ Ραχμανινόφ, Ρώσο συνθέτη και πιανίστα
• τον Αχενατών, Φαραώ της Αιγύπτου, γνωστό για τις μεγάλες αλλαγές που επέφερε στη αιγυπτιακή θρησκεία και τέχνη

(2) ΣΥΝΔΡΟΜΟ LOEYS – DIETZ

Σπάνια γενετική νόσος. Χαρακτηρίζεται από υπερτελορισμό, δισχιδή σταφυλή, υπερωισχιστία, αορτικά ανευρύσματα, ελικοειδής αρτηρίες. Οφείλεται σε μετάλλαξη στο γονίδιο που κωδικοποιεί τον TGF – β receptor. Παρουσιάζει διαχωρισμό ή ρήξη της αορτής και προσβάλλει συνήθως την ανιούσα αορτή πάνω από την κολποσωληνώδη συμβολή.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Δεν υπάρχει ένδειξη για ειδική φαρμακευτική θεραπεία. Η χρήση ARBs μπορεί να είναι ευεργετική και η τάση είναι να γίνεται εγχείρηση πιο γρήγορα σε αυτούς τους ασθενείς.

(3) ΣΥΝΔΡΟΜΟ EHLERS – DANLOS

Σπάνια νόσος ( 1 : 400000 ) με κληρονομούμενες διαταραχές στη σύνθεση και το μεταβολισμό κολλαγόνου. Υπάρχουν 6 τύποι και χαρακτηρίζονται από ένα ή περισσότερα ευρήματα που περιλαμβάνουν υπερεκτατικότητα του δέρματος, υπερκινητικότητα των αρθρώσεων και ευθραστότητα των ιστών.

(4) ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΚΤΟΠΙΑΣ ΤΟΥ ΦΑΚΟΥ ( ELS ) :

Προκαλείται από μετάλλαξη της FBN1, υπολειπόμενος τύπος από μεταλλάξεις στον TLBP 2, ADAMT SL4 και περιλαμβάνει εκτοπία φακού, χαρακτηριστικά του σκελετού του MFS, όχι όμως ανευρύσματα της αορτής. Δύσκολη η διάγνωση του ELS πριν την ηλικία των 20 ετών επειδή το αορτικό ανεύρυσμα μπορεί να εμφανιστεί αργότερα. Τα κριτήρια είναι η εκτοπία του φακού, όχι μετάλλαξη στην FBN1 που δεν συνοδεύεται από ανεύρυσμα ή διαχωρισμό της αορτής.

(5) ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΣΥΓΚΑΜΠΤΙΚΗ ΑΡΑΧΝΟΔΑΚΤΥΛΙΑ :

Αυτοσωματική επικρατούντα νόσος που χαρακτηρίζεται από : α) μαρφανοειδή εμφάνιση με αραχνοδακτυλία, β) κύφωση / σκολίωση, γ) συσπάσεις των χεριών και των ποδιών και πτυχωτή άνω έλικα του αυτιού. Μερικοί ασθενείς έχουν ήπια διάταση των κόλπων του Valsava.

(6) ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ MASS

Οικογενής νόσος.  Έχουν βρεθεί μεταλλάξεις FBN1 σε αυτούς τους ασθενείς αλλά δεν έχουν φαινότυπο που να είναι Marfan.

(7) ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΙΓΛΩΧΙΝΑΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ  ΜΕ ΑΟΡΤΟΠΑΘΕΙΑ (ΒΑV)

Η διγλώχινα αορτική βαλβίδα  είναι στοιχείο του φάσματος που περιλαμβάνει διαταραχές στο τοίχωμα της ανιούσας αορτής, έχει τις ίδιες εκφυλιστικές αλλαγές και κλινικές περιπτώσεις του MFS σε ποσοστό 40%. Η μεμονωμένη διγλώχινα αορτική βαλβίδα είναι μια αυτοσωματική νόσος με μειωμένη διεισδυτικότητα.

Η καλύτερη μελέτη είναι της Mayo clinic. Αυτή έδειξε διαχωρισμό της αορτής σε 2 από τους 416 και 25% κίνδυνο για εγχείρηση στην αορτή, 26% για σχηματισμό ανευρύσματος, 53% για εγχείρηση στη βαλβίδα σε 25 χρόνια παρακολούθησης.

Παρακολούθηση BAV :

Α) echo περιοδικά για εκτίμηση της βαλβίδας και διάμετρος της αορτής

Β) Αν η ρίζα της αορτής ή της ανιούσας αορτής  ˃ 40 mm, CT ή MRI και παρακολούθηση με echo κάθε χρόνο

Γ) Χειρουργική αντιμετώπιση ανευρύσματος όταν :

•  Η μέγιστη διάμετρος  είναι ˃ 5 cm
• Όταν έχουμε ταχεία αύξηση διαμέτρου ˃ 5 mm / έτος
• Όταν πρέπει να γίνει αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας  ή καρδιακό χειρουργείο για άλλη αιτία και η  διάμετρο της αορτής είναι  ˃ 4,5 cm.

(8) ΟΙΚΟΓΕΝΕΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Συχνότερο από παλιότερα αλλά η  η αληθής συχνότητα είναι  δύσκολο να εκτιμηθεί. Είναι η 18^η πιο συχνή αιτία θανάτου και η 15^η για άτομα ˃ 65 ετών. Άνω του 20% των θωρακικών αορτικών ανευρυσμάτων κληρονομούνται και αυτό  χωρίς να παραπέμπουν σε κάποιο σύνδρομο. Έχει βραδεία αύξηση, σιωπηλό αλλά θανατηφόρο, είναι ασυμπτωματικό ( 95% ) και συμπτωματικό ( 5% ). Ο κίνδυνος ρήξης του ανευρύσματος είναι 2% όταν η διάμετρος είναι  4 – 4,9 cm και 7% όταν είναι  ˃ 6 cm. Η χειρουργική διόρθωση αποκαθιστά αυτές τις περιπτώσεις.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1

• Η προσέγγιση των θωρακικών ανευρυσμάτων πρέπει να περιλαμβάνει απαραίτητα απεικονιστικό έλεγχο και όχι απαραίτητα γενετικό
• Ανευρύσματα της ανιούσης αορτής συνοδεύονται από κληρονομούμενα σύνδρομα και αντιπροσωπεύουν ένα ευρύ φάσμα μιας νόσου παρά διακριτές οντότητες
• Το σύνδρομο Marfan (MFS) και το σύνδρομο διγλώχινας αορτικής βαλβίδας (BAV) είναι μόνο οι κορυφές ενός γενετικού παγόβουνου στα ανευρύσματα της θωρακικής αορτής

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 2

• Αυτά που θεωρούνταν «ιδιοπαθή» ή «αρτηριοσκληρωτικά» οφείλονται σε γενετικές ή μεταβολικές διαταραχές που προσβάλλουν το τοίχωμα της αορτής
• Πολλοί ασθενείς με ανευρυσματική νόσο χωρίς MFS έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 3

Η πλειονότητα των περιπτώσεων στην κλινική πράξη θεωρούνται σποραδικά και δεν εντοπίζεται κάποιο ειδικό σύνδρομο. Αν όμως υπάρχουν ενδείξεις που υποδηλώνουν κληρονομική αορτοπάθεια πρέπει να μας κατευθύνουν στον έλεγχο για εντοπισμό αορτικών ανευρυσμάτων στους συγγενείς 1^ου βαθμού των ασθενών.

Author Info

Τσιαντής Νικ. Ιωάννης