Drugs That May Cause or Exacerbate Heart Failure
A Scientific Statement From the American Heart Association
Circulation 2016 August in press
Φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν την καρδιακή ανεπάρκεια (Κ.Α.)
Η καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) αποτελεί ένα συχνό και ιδιαίτερα δαπανηρό κλινικό σύνδρομο που συχνά συνοδεύεται από καρδιαγγειακές και μη καρδιαγγειακές συνοσηρότητες. Κατά συνέπεια οι ασθενείς με ΚΑ συνήθως λαμβάνουν ένα υψηλό φαρμακευτικό φορτίο το οποίο περιλαμβάνει συνταγογραφούμενα και μη συνταγογραφούμενα φάρμακα καθώς και συμπληρωματικές και εναλλακτικές φαρμακευτικές θεραπείες. Η χρήση αυτών των φαρμάκων συνεπάγεται άμεση καρδιακή τοξικότητα και φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με συνέπεια την πρόκληση ή/και την επιδείνωση της ΚΑ. Τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν ΚΑ προκαλώντας άμεση τοξικότητα, αρνητική ινότροπη ή χρονότροπη δράση, επιδεινώνοντας την υπέρταση, χορηγώντας μεγάλες ποσότητες νατρίου ή με αλληλαντίδραση μεταξύ των να μειώσουν τα οφέλη από τα καθ αυτου φάρμακα για τη ΚΑ.
ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ (NSAIDS)
Τα ΜΣΑΦ (τα παραδοσιακά αλλά και οι νεότεροι εκλεκτικοί αναστολείς της COX-2) μπορούν να πυροδοτήσουν ή να επιδεινώσουν την ΚΑ μέσω κατακράτησης νατρίου και νερού, αυξημένων συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων και μειωμένης απάντησης στα διουρητικά. Επίσης έχουν συνδεθεί με οξέα στεφανιαία σύνδρομα και αύξηση της θνητότητας από όλες τις αιτίες. Συνεπώς θα πρέπει να αποφεύγονται ή να διακόπτονται όποτε είναι δυνατόν σε ασθενείς με ΚΑ.
ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ
Η μετφορμίνη παραδοσιακά αντενδείκνυται πρωτίστως σε καταστάσεις που προδιαθέτουν σε γαλακτική οξέωση όπως νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική νόσο, σοβαρή πνευμονική νόσο και ΚΑ. Ο FDA το 2006 έπαψε να θεωρεί απόλυτη αντένδειξη τη χορήγηση μετφορμίνης στην ΚΑ καθώς θεωρήθηκε ότι ο κίνδυνος πρόκλησης γαλακτικής οξέωσης από μετφορμίνη ήταν ελάχιστος και όμοιος με αυτόν άλλων αντιδιαβητικών φαρμάκων στους ασθενείς με ΚΑ ενώ η μετφορμίνη συνδέθηκε και με μια συνολική μείωση της θνητότητας. Οι οδηγίες της ADA το 2016 προτείνουν τη χορήγηση μετφορμίνης σε ασθενείς με σταθερή ΚΑ αν η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική (>60ml/min/1,73m2) αλλά θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασταθείς ή νοσοκομειακούς ασθενείς με ΚΑ.
Οι θειαζολιδινεδιόνες (ροζιγλιταζόνη, πιογλιταζόνη) συνδέονται με οιδήματα και αύξηση βάρους τόσο σε ασθενείς με προυπάρχουσα καρδιακή νόσο όσο και σε εκείνους χωρίς ιστορικό ΚΑ. Πρόσφατα δεδομένα κατέδειξαν ότι αυξάνουν τον κίνδυνο για νεοεμφανιζόμενη ΚΑ ενώ επιδεινώνουν προυπάρχουσα (ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος για τη ροζιγλιταζόνη).Οι οδηγίες της ADA το 2016 προτείνουν αποφυγή τους σε ασθενείς με συμπτωματική ΚΑ.
Από τους αναστολείς DPP-4 η σαξαγλιπτίνη και η σιταγλιπτίνη συνδέθηκαν με αύξηση των νοσηλειών λόγω ΚΑ ενώ δε φάνηκε το ίδιο με την αλογλιπτίνη.
ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ
Από τα αντιαρρυθμικά κλάσης I η δισοπυραμίδη μπορεί να επιδεινώσει τη ΚΑ ή να επιταχύνει την εμφάνιση της. Η φλεκαϊνίδη θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με ΚΑ ή δομική καρδιακή νόσο. Όσον αφορά τα αντιαρρυθμικά κλασης III, η ΚΑ είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για προκαλούμενη από ιβουτιλίδη Torsades de pointes. Η σοταλόλη μπορεί να επιδεινώσει την ΚΑ σε μερικούς ασθενείς και θα πρέπει να χρησιμοποιείται προσεκτικά σε ασθενείς με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Η δροναδερόνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με συμπτωματική ΚΑ με πρόσφατη ρήξη της αντιρρόπησης που απαιτεί νοσηλεία ή σε ΚΑ τάξης IV κατά NYHA.
ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ
Από τους α1-ανταγωνιστές (πραζοσίνη, δοξαζοσίνη), η δοξαζοσίνη έχει συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΚΑ.
Οι κεντρικώς δρώντες α-αδρενεργικοί αγωνιστές (κλονιδίνη, μοξονιδίνη) μειώνουν τη συμπαθητική δραστηριότητα ωστόσο φαίνεται, ειδικά για τη μοξονιδίνη, ότι αυξάνει τη θνητότητα σε ασθενείς με ΚΑ.
Η μινοξιδίλη βελτιώνει την αιμοδυναμική εικόνα αλλά χειροτερεύει την κλινική έκβαση σε ασθενείς με ΚΑ.
Από τους αποκλειστές διαύλων ασβεστίου η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη μπορεί να επιδεινώσουν την ΚΑ. Μικρότερη αρνητική επίδραση έχουν οι διυδροπυριδίνες με τη νιφεδιπίνη να ενέχεται για επιδείνωση ΚΑ ενώ παρόμοια αποτελέσματα μπορεί να έχει και η χορήγηση αμλοδιπίνης.
ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ
Από τις αζόλες η ιτρακοναζόλη έχει συνδεθεί περιστασιακά με καρδιοτοξικότητα όπως υπέρταση, πρώιμες κοιλιακές συστολές, κοιλιακή μαρμαρυγή και έναρξη ή επιδείνωση ΚΑ.Ο FDA προτείνει αποφυγή της για ονυχομυκητιαση σε ασθενείς με κοιλιακή δυσλειτουργία ή ιστορικό ΚΑ και χορήγηση της μόνο σε απειλητική για τη ζωή μυκητιασική λοίμωξη.
Από τη άλλη, αρκετές περιπτώσεις νεοεμφανιζόμενης διατατικής μυοκαρδιοπάθειας με επακόλουθη ΚΑ (αναστρέψιμες με τη διακοπή του φαρμάκου) έχουν αναφερθεί με την αμφοτερικίνη Β και τις λιποσωμιακές μορφές της.
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ -ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΑ.
Τα συμπαθητικομιμητικά διεγερτικά δε συνιστώνται γενικά σε ασθενείς με ΚΑ.
Από τα αντιεπιληπτικά η καρβαμαζεπίνη έχει συνδεθεί με υπόταση, βραδυκαρδία, κολποκοιλιακό αποκλεισμό καθώς και σημεία και συμπτώματα ΚΑ σε ασθενείς χωρίς καρδιαγγειακή νόσο. Όσον αφορά τη πρεγκαμπαλίνη, ο FDA συστήνει προσοχή όταν χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ΚΑ τάξης III ως IV κατά NYHA λόγω πιθανής ανάπτυξης περιφερικού οιδήματος και χειροτέρευσης ΚΑ.
Από τα αντιπαρκινσονικά, η περγολίδη και ενδεχομένως η βρωμοκρυπτίνη συνδέονται με ανάπτυξη βαλβιδοπάθειας ενώ η πραμιπεξόλη πιθανώς συνδέεται με αύξηση των νέων περιπτώσεων ΚΑ.
Όσον αφορά τα φάρμακα για την ημικρανία ( μεθυσεργίδη, εργοταμίνη) αναφέρονται αρκετές περιπτώσεις με βαλβιδικές βλάβες που σε μερικές περιπτώσεις οδήγησαν σε δεξιά ΚΑ.
Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν πολυάριθμες καρδιαγγειακές παρενέργειες όπως φλεβοκομβική ταχυκαρδία και ορθοστατική υπόταση. Επίσης επηρεάζουν την κολποκοιλιακή αγωγή προκαλώντας παράταση του QRS και του QTc διαστήματος. Επιπλέον, μπορεί να αναπτυχθεί 2ου και 3ου βαθμού καρδιακός αποκλεισμός ενώ υπάρχει πιθανή σύνδεση τους με μυακαρδιοπάθεια.
Οι εκλετικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) έχουν χαμηλό ποσοστό καρδιαγγειακών παρενεργειών.
Αρκετά αντιψυχωσικά, τυπικά και άτυπα, έχουν συνδεθεί με πολυάριθμες καρδιαγγειακές παρενέργειες όπως αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, καρδιακές αρρυθμίες (ιδιαίτερα Torsades de Pointes λόγω παράτασης του QT διαστήματος), ταχυκαρδία και ορθοστατική υπόταση. Η κλοζαπίνη συνδέεται με σπάνια περιστατικά μυοκαρδίτιδας και μυοκαρδιοπάθειας
Το λίθιο έχει συνδεθεί με σοβαρές καρδιακές παρενέργειες όπως βραδυαρρυθμίες από δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου, πρώιμες κοιλιακές συστολές, κολποκοιλιακό αποκλεισμό, μυοκαρδίτιδα και μυοκαρδιοπάθεια.
ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ
Υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν συσχέτιση των αναστολέων TNF με νεοεμφανιζόμενη ΚΑ ή επιδείνωση αυτής. Σύμφωνα με τις οδηγίες του Αμερικανικου Κολλεγίου Ρευματολογίας θα πρέπει να χορηγούνται μόνο αν δεν υπάρχουν άλλες λογικές θεραπευτικές επιλογές και μόνο σε ασθενείς με αντιρροπούμενη ΚΑ.
ΑΝΤΙΚΑΡΚΙΝΙΚΑ
Από τα αντικαρκινικά φάρμακα, οι ανθρακυκλίνες οδηγούν σε οξεία ή πρώιμης έναρξης ή καθυστερημένης έναρξης ΚΑ. Αλλα αντικαρκινικά φάρμακα που συνδέονται με καρδιοτοξικότητα είναι οι αλκυλιούντες παράγοντες (κυκλοφωσφαμίδη, ιφωσφαμίδη, μιτομυκίνη), οι αντιμεταβολίτες (5-φλουοροουρακίλη), οι στοχευμένες θεραπείες ( trastuzumab, pertuzumab, lapatinib, bevacizumab, sunitinib) οι ταξάνες, η θαλιδομίδη και η λεναλιδομίδη.
Άλλα φάρμακα με πιθανές δυσμενείς καρδιαγγειακές επιδράσεις είναι τα αναισθητικά, οφθαλμολογικοί παράγοντες (τοπικοί β-αναστολείς και χολινεργικοί αγωνιστές), οι χορηγούμενοι για πνευμονολογικές νόσους β2 αγωνιστές, οι χορηγούμενοι για την καλοήθη υπερπλασία προστάτη α1-ανταγωνιστές, φάρμακα για την πνευμονική υπέρταση (bosentan) ανθελονοσιακά (χλωροκίνη, υδροξυχλωροκίνη) κ.α.
Η ΚΑ είναι παράγοντας κινδύνου για πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία Torsades de Pointes λόγω της παράτασης του QT διαστήματος και της προκαλούμενης από τα διουρητικά υποκαλιαιμίας και υπομαγνησιαιμίας. Επιπλέον φάρμακα που μπορεί να παρατείνουν το QT διάστημα (όπως αντιβιοτικά, αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωσικά, αντιεμέτικά) χορηγούνται συχνά σε ασθενείς με ΚΑ και μπορεί να οδηγήσουν σε Torsades de Pointes.
Τέλος, αρνητική επίδραση στους ασθενείς με ΚΑ μπορεί επίσης να έχουν η μη διαιτητική πρόσληψη νατρίου, τα μη συνταγογραφούμενα φάρμακα και οι συμπληρωματικές και εναλλακτικές φαρμακευτικές θεραπείες
Λαμβάνοντας υπόψιν τα παραπάνω δεδομένα, γίνεται εμφανές ότι πριν τη χορήγηση οποιουδήποτε φαρμακευτικού παράγοντα, ακόμη και περιστασιακή, στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ,θα πρέπει να εκτιμάται το επιδιωκόμενο όφελος σε σχέση με τους πιθανούς κινδύνους. Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται το θεράποντα ιατρό ή το φύλλο οδηγιών του φαρμάκου όταν λαμβάνουν κάποιο σκεύασμα ακόμη και αν πρόκειται για περιστασιακή λήψη μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων ή συμπληρωμάτων ή εναλλακτικών θεραπευτικών σκευασμάτων. Τέλος θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια από τους θεράποντες ιατρούς περιορισμού της πολυφαρμακίας όπου αυτό είναι δυνατόν.
Author Info
No Comments