Παρελθόν οι χειρουργικές επεμβάσεις για τα καρδιαγγειακά νοσήματα

Παρελθόν θα αποτελούν τα επόμενα χρόνια οι χειρουργικές επεμβάσεις για τα καρδιαγγειακά νοσήματα, καθώς αναμένεται να αντικατασταθούν από τις διαδερμικές καρδιακές επεμβάσεις -που επί του παρόντος αποτελούν τη θεραπευτική προσέγγιση επιλογής για τη στεφανιαία νόσο, κάποιες από τις βαλβιδικές νόσους και αρκετές συγγενείς καρδιοπάθειες- στο βαθμό βέβαια που θα επιτραπεί από τις τεχνολογικές εξελίξεις.

Η πρόοδος της τεχνολογίας όμως έχει ήδη συνδράμει στη βελτίωση των απεικονιστικών μεθόδων διερεύνησης των καρδιακών παθήσεων, όπως είναι η μαγνητική και αξονική τομογραφία, καθιστώντας τη διάγνωση ακριβέστερη, με συνέπεια όλο και περισσότεροι ασθενείς να μπορούν να επωφεληθούν από αυτήν.

Βελτίωση προσφέρει τα τελευταία χρόνια και μια σειρά επεμβατικών μεθόδων, για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης, η οποία αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους αιτιολογικούς παράγοντες στην εμφάνιση καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας.
Όλα αυτά τα επιτεύγματα θα συζητηθούν αναλυτικά στο 11ο Συνέδριο Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας το οποίο θα πραγματοποιηθεί 5-7 Ιουνίου 2015, στο Ξενοδοχείο Divani Caravel, Πρόεδρος του οποίου είναι ο καθηγητής καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Ιωάννης Λεκάκης.

Ειδικότερα, στο συνέδριο θα αναπτυχθούν θέματα που απασχολούν τον σύγχρονο καρδιολόγο στην καθημερινή κλινική πράξη, μεταξύ αυτών και οι εφαρμογές της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς στην κλινική πράξη, οι οποίες θα αναπτυχθούν σε στρογγυλή τράπεζα που αφορά την καρδιαγγειακή απεικόνιση.

Όπως είναι γνωστό η απεικόνιση της καρδιάς με μαγνητική τομογραφία κερδίζει συνεχώς έδαφος ανάμεσα στις τεχνικές που στοχεύουν στη διερεύνηση των καρδιακών παθήσεων. Η αναίμακτη απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών αποτελεί μια νέα κατάκτηση της αξονικής τομογραφίας. Στη διάρκεια του συνέδριου θα αναλυθούν οι ενδείξεις και ο πληθυσμός-στόχος για την εφαρμογή της διαγνωστικής τεχνικής ώστε να επιτευχθεί το μέγιστο διαγνωστικό και θεραπευτικό όφελος σε άτομα με κίνδυνο για την ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου.

Η υβριδική απεικόνιση με συνδυασμό σπινθηρογραφήματος μυοκαρδίου, αξονικής τομογραφίας καρδιάς και τομογραφίας με ποζιτρόνια προσελκύει το ενδιαφέρον των ερευνητών γιατί εξασφαλίζει την ταυτόχρονη απεικόνιση της δομής του στεφανιαίου αγγειακού δικτύου και της αιμάτωσης/ μεταβολισμού των μυοκαρδιακών κυττάρων. Στη στρογγυλή τράπεζα θα παρουσιασθούν οι κλινικές εφαρμογές της υβριδικής απεικόνισης για την κατάδειξη της ισχαιμίας -βιωσιμότητας του μυοκαρδίου σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και η συμβολή των νέων τεχνικών στη επιλογή της βέλτιστης θεραπευτικής προσέγγισης του καρδιοπαθή.

Η ηχωκαρδιογραφία αποτελεί το πιο πολύτιμο όπλο του συγχρόνου καρδιολόγου. Στο συνέδριο θα παρουσιασθούν όλες οι εξελίξεις στις νεότερες τεχνικές που αφορούν την απεικόνιση της μυοκαρδιακής παραμόρφωσης, συσπείρωσης-αποσυσπείρωσης της αριστερής κοιλίας και την εκτίμηση της δομής και λειτουργίας των καρδιακών κοιλοτήτων με την τρισδιάστατη απεικόνιση.
Η αρτηριακή υπέρταση ως παράγοντας εμφάνισης καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας, με την κολπική μαρμαρυγή, τη στεφανιαία νόσο, την καρδιακή ανεπάρκεια, τη νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, το ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια να αποτελούν τις συχνότερες επιπλοκές της, θα απασχολήσει εκτεταμένα τους συνέδρους.

Η θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης βασίζεται τόσο σε βελτίωση των υγιεινοδιαιτητικών συνθηκών όσο και σε ένα μεγάλο αριθμό ομάδων φαρμάκων. Παρόλα αυτά, τα ποσοστά των υπερτασικών ασθενών, που λαμβάνουν την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή και επιτυγχάνουν μείωση της αρτηριακής πίεσης στα επιθυμητά επίπεδα αλλά και βελτίωση των βλαβών οργάνων- στόχων, παραμένουν μικρά (<35% του συνόλου των υπερτασικών ασθενών). Μία σειρά επεμβατικών μεθόδων, που στοχεύουν είτε στην τροποποίηση της δραστηριότητας του αυτονόμου νευρικού συστήματος (νεφρική απονεύρωση, διέγερση καρωτιδικών τασεουποδοχέων) είτε στην αποσυμφόρηση του αρτηριακού δικτύου (αρτηριοφλεβώδης αναστόμωση) προσπαθούν τα τελευταία χρόνια να βελτιώσουν συνδυαστικά τα αποτελέσματα της φαρμακευτικής αγωγής στη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης.

Η συμπαθητική απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών ως θεραπευτική μέθοδος της ανθεκτικής υπέρτασης διανύει πια την περίοδο της ωριμότητάς της με συγκεκριμένες ενδείξεις για την εφαρμογή της. Η μέθοδος της διέγερσης των καρωτιδικών τασεουποδοχέων παρά την ετερόπλευρη μόνο εφαρμογή της (αντί της παλαιότερης αμφοτερόπλευρης) έχει να λύσει ακόμα το πρόβλημα των σημαντικών επιπλοκών της. Τέλος, η θεραπευτική πρόταση της αρτηριοφλεβώδους αναστόμωσης στο ύψος των έσω λαγονίων αγγείων θα μπορούσε να ελαττώσει τις περιφερικές αντιστάσεις και να μειώσει την αρτηριακή πίεση αλλά επιβαρύνει σημαντικά τη φλεβική κυκλοφορία και δεν φείδεται επιπλοκών. Ούτως ή άλλως, έχουμε εισέλθει πια στην εποχή της επεμβατικής αντιμετώπισης της αρτηριακής υπέρτασης όπου η κάθε προτεινόμενη μέθοδος θα δοκιμαστεί με τη σειρά της και είτε θα επιβεβαιωθεί και θα παραμείνει στη θεραπευτική φαρέτρα είτε θα απορριφθεί και θα μείνει στην ιστορία της Ιατρικής.
Σήμερα, oι διαδερμικές καρδιακές επεμβάσεις έχουν εξελιχθεί σε βαθμό που να συναγωνίζονται ή να ξεπερνούν συχνά τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας.

Αναμφίβολα, η πρώτη επιλογή στη συντρηπτική πλειονότητα των ασθενών τόσο σε σταθερή ΣΝ όσο και στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, είναι η εμφύτευση ενδοπροθέσεων που αποδεσμεύουν φάρμακα (DES). Μεταναλύσεις έχουν δείξει καλύτερη μακροπρόθεσμη κλινική έκβαση των DES σε σύγκριση με τις μη επικελυμένες ενδοπροθέσεις (BMS) ενώ έχουν φανεί εξίσου αποτελεσματικά για τη θεραπεία σύμπλοκων βλαβών, μεταξύ άλλων και επιλεγμένων βλαβών του κυρίως στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση. Νέες τεχνολογίες έχουν αναπτυχθεί, με την προσθήκη στη θεραπευτική μας φαρέτρα ενδοπροθέσεων με βιοαποροφήσιμα πολυμερή όπως και πλήρως βιοαποροφήσιμες ενδοπροθέσεις, με καλά αποτελέσματα.

Τα αποτελέσματα μελετών για τη χρήση πλήρως βιοαπορροφήσιμων ενδοπροθέσεων υπήρξαν αρκετά ευνοϊκά, με παρόμοια καρδιαγγειακά συμβάματα αλλά λιγότερες υποτροπές ισχαιμίας συγκριτικά με τα μεταλλικά DES. Τα αποτελέσματα αυτά ήταν αξιοσημείωτα δεδομένων των λιγότερο ευνοϊκών άμεσων αγγειογραφικών αποτελεσμάτων στην ομάδα των βιοαπορροφήσιμων ενδοπροθέσεων, κυρίως εξαιτίας της μικρής εμπειρίας στη χρήση των συσκευών αυτών. Η προσδοκία για τα BVS είναι ότι θα μειώσει τον μακροχρόνιο κίνδυνο εμφάνισης ισχαιμικών επεισοδίων πέραν του 1 έτους έναντι των μεταλλικών stents. Φυσικά θα χρειαστούν μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες με μακροχρόνια παρακολούθηση προκειμένου να τεκμηριωθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητά τους.

Νέας τεχνολογίας μεταλλικές ενδοπροθέσεις (DES) με βιοπορροφήσιμο πολυμερές και εξαιρετικά λεπτό σκελετό παρουσιάστηκαν πρόσφατα και εμφάνισαν σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό κλινικών συμβαμάτων έναντι των stents με βιοπορροφήσιμο πολυμερές που είχαν μεγαλύτερο πάχους σκελετού.

Πρόσφατες μελέτες επίσης έχουν δείξει ότι οι φαρμακοεκλύοντες αεροθάλαμοι (DEB) ίσως να αποτελούν μια εναλλακτική λύση για την επαναγγείωση σε ασθενείς οι οποίοι δεν είναι καλοί υποψήφιοι για την εμφύτευση DES.

Η διαδερμική θεραπεία των βαλβιδοπαθειών είναι ένας ταχέως αναπτυσσόμενος τομέας της επεμβατικής καρδιολογίας που μας επιφυλάσσει σημαντικές προόδους, ειδικά στις δομικές καρδιοπάθειες. Πρόσφατα πραγματοποιήθηκε η πρώτη επιτυχημένη σε άνθρωπο επέμβαση διαδερμικής αντικατάστασης της μιτροειδούς βαλβίδας με καλά κλινικά αποτελέσματα.

Η μελέτη PARTNER έδειξε ότι η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, σε ασθενείς υψηλού διεγχειρητικού κινδύνου με σοβαρή αορτική στένωση ως εναλλακτική θεραπεία της χειρουργικής θεραπείας είναι αποτελεσματική. Εξάλλου σε ασθενείς με απαγορευτικό διεγχειρητικό κίνδυνο και σοβαρή αορτική στένωση, η διαδερμική αντικατάσταση της βαλβίδας βελτιώνει την επιβίωση και τη λειτουργική ικανότητα έναντι της συντηρητικής αγωγής.

Ασθενείς ενδιάμεσου διεγχειρητικού κινδύνου μετά τη διαδερμική αντικατάσταση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας είχαν αξιοσημείωτα χαμηλή θνησιμότητα στις 30 ημέρες. Εμφάνισαν επίσης χαμηλά ποσοστά επιπλοκών, κυρίως αγγειακές επιπλοκές αλλά και διαταραχές αγωγής που χρειάστηκαν εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη.

Μια πρόσφατη μελέτη που τυχαιοποίησε ασθενείς, στη μεγάλη τους πλειοψηφία χαμηλού κινδύνου, σε διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας έναντι της χειρουργικής θεραπείας έδειξε ότι το πρωτεύον καταληκτικό σημείο δεν ήταν στατιστικά σημαντικά διαφορετικό μεταξύ των δύο ομάδων στα δύο έτη.

Νέες συσκευές για διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, οι οποίες μπορούν να επανατοποθετηθούν, είναι πλήρως ανακτήσιμες και έχουν χαρακτηριστικά ελαχιστοποίησης της παραβαλβιδικής διαφυγής έχουν ήδη εισέλθει στην αγορά.
Πρόσφατα έγινε για πρώτη φορά στον άνθρωπο διαδερμική θεραπεία της τριγλώχινας βαλβίδας χωρίς σημαντικές επιπλοκές και με βελτίωση των υπερηχωγραφικών παραμέτρων και των συμπτωμάτων σε ηλικιωμένους ασθενείς με μεμονωμένη παλινδρόμηση.
Συμπερασματικά, στο μέλλον, είναι πολύ πιθανόν η πλειοψηφία των καρδιαγγειακών νοσημάτων να αντιμετωπίζεται με επεμβατικές μη χειρουργικές μεθόδους.