ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ
Η καρδιοπάθεια είναι ο μεγαλύτερος «δολοφόνος» εγκύων γυναικών στις αναπτυγμένες χώρες. Στις χώρες χαμηλού – μέσου εισοδήματος με στοιχειώδεις δομές μαιευτηρίων, η καρδιοπάθεια αναδύεται ως η κύρια αιτία έμμεσης (μη – γυναικολογικής) αιτίας μητρικού θανάτου. Υπολογίζεται παγκοσμίως ότι στο 1 % – 4 % των εγκύων γυναικών συνυπάρχει κάποια μορφή καρδιοπάθειας ˙ αν προσμετρηθούν και συντελεστές όπως : 1) το γεγονός του αυξημένου αριθμού γυναικών με συγγενείς καρδιοπάθειες που φθάνουν σε ηλικία τεκνοποίησης και 2) η ολοένα αυξανόμενη συχνότητα και άλλων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (σακχαρώδη διαβήτη , υπέρτασης , προεκλαμψίας και πολύδιμης εγκυμοσύνης) στην εποχή μας , τότε οι αριθμοί μεγαλώνουν.
Κύριες αιτίες μητρικής θνητότητας καρδιακής αιτιολογίας είναι η ισχαιμική καρδιοπάθεια, η καρδιακή ανεπάρκεια και ο αιφνίδιος θάνατος στις αναπτυγμένες χώρες. Αντίστοιχα, στις αναπτυσσόμενες χώρες η κύρια αιτία παραμένει η ρευματικής αιτιολογίας στένωση της Μιτροειδούς βαλβίδας. Επαρκή δημογραφικά δεδομένα πληθυσμιακής παρακολούθησης ΔΕΝ υπάρχουν. Εξ απόψεως βαλβιδοπαθειών, όπως αναφέρθηκε, στον αναπτυσσόμενο κόσμο κάνει «θραύση» η ρευματική βαλβιδοπάθεια (50 % – 90 % μητρικής θνησιμότητος) , ενώ στον αναπτυγμένο κόσμο οι κατ’ εξοχήν υπεύθυνες βαλβιδοπάθειες είναι συγγενώς ορμώμενες (κυρίαρχα η δίπτυχη Αορτική βαλβίδα και η πρόπτωση της Μιτροειδούς βαλβίδος), που τους αναλογεί το 15 % των καρδιαγγειακών επιπλοκών στην κύηση.
Στην πραγματικότητα οι περισσότερες καρδιακές καταστάσεις αντιρροπούν επαρκώς στη διάρκεια της εγκυμοσύνης και οι γυναίκες μπορούν με ασφάλεια να ολοκληρώσουν τον τοκετό ικανοποιητικά, τόσο για τις ίδιες , όσο και για το έμβρυο. Παράλληλα, όμως, λίγες μόνο λανθασμένες αποφάσεις θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε καταστροφικά αποτελέσματα, τόσο για την μητέρα, όσο και για το έμβρυο.
Επαγωγικά συνάγεται ότι η κατανόηση, η σωστή όσο και έγκαιρη προσέγγιση, και ειδικά η συνεργασία όλων των εμπλεκόμενων ειδικοτήτων θα οδηγήσει σε σαφώς καλύτερα αποτελέσματα με στόχο την μείωση της μητρικής θνησιμότητας και θνητότητας στην κύηση γυναικών με δύσκολα καρδιακά προβλήματα.
| 1. ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ |
Η καρδιακή παροχή αυξάνει κατά 50 % στη διάρκεια της κύησης συγκριτικά με την πρό – της εγκυμοσύνης κατάσταση (με την αιχμή να παρατηρείται πριν το μέσο του 2ου τριμήνου ˙ κάτι που διατηρείται έως το τέλος της κυήσεως ) . Αυτό οφείλεται αφ‘ ενός σε μία ελαφρά αύξηση (10 %) αρχικά της καρδιακής συχνότητας (σταδιακά κλιμακούμενη) και αφ’ ετέρου στην αύξηση κατά 30 % του όγκου παλμού προς το τέλος του 2ου τριμήνου. Η ολική περιφερική αντίσταση πέφτει λόγω της συστηματικής αγγειοδιαστολής και της χαμηλής αντίστασης της μητροπλακούντιας κυκλοφορίας , όπου «φιλοξενείται» το 50 % του επαυξηθέντος όγκου αίματος. Επειδή η μάζα των ερυθρών αιμοσφαιρίων αυξάνεται με σαφώς μικρότερο του απαιτούμενου ρυθμού, η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης μειώνεται, δημιουργώντας την «λειτουργική αναιμία της κυήσεως» .
Στη διάρκεια του τοκετού η καρδιακή παροχή αυξάνεται κατά ακόμα 80 % στην διάρκεια των ωδινών. Αυξάνεται ο τόνος του συμπαθητικού νευρικού συστήματος λόγω του πόνου και του άγχους , επιφέροντας αύξηση της καρδιακής συχνότητας και της Αρτηριακής Πιέσεως με αποτέλεσμα ο όγκος του αίματος να αυξάνεται μέσω αυτό-μετάγγισης από τη συσπώμενη μήτρα. Αν δεν συμβεί κάποια σημαντική αιμορραγία , υπάρχει περαιτέρω αύξηση του όγκου αίματος μετά τον τοκετό από τον πλακούντα και από την αποσυμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας. Οι αλλαγές του όγκου είναι ακόμα πιο γρήγορες όταν ο τοκετός γίνεται με καισαρική τομή. Άρα , αποδεικνύεται πώς ο τρόπος τοκετού που σχετίζεται με το μικρότερο καρδιαγγειακό stress είναι ο κολπικός τοκετός με επαρκή αναλγησία και με την όσο το δυνατόν λιγότερη χρήση εργαλείων υποβοήθησης.
Κατανοώντας την καρδιαγγειακή φυσιολογία της κυήσεως οδηγούμαστε ασφαλώς στην πρόβλεψη σε ποιες π.χ. βαλβιδικές παθήσεις η κύηση μπορεί να γίνει καλά ανεκτή ή αντίστοιχα να οδηγηθεί σε προβλήματα.
Σαν γενικός κανόνας: παθήσεις με αμετάβλητη καρδιακή παροχή (όπως η σοβαρού βαθμού στένωση της Μιτροειδούς ή της Αορτικής βαλβίδας) έχουν την μέγιστη πιθανότητα να οδηγηθούν σε απορρύθμιση και επιπλοκές. Αντίστοιχα η κύηση στις βαλβιδικές ανεπάρκειες γενικά γίνεται καλύτερα ανεκτή με την πτώση των περιφερικών αντιστάσεων να παίζει αντιρροπιστικό ρόλο στις ογκο-εξαρτώμενες αλλαγές της κύησης (βλέπε Σχήμα 1 ).
| 2. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
|
Τροποποιημένη κατά (WHO) διαστρωμάτωση κινδύνου βάσει διάγνωσης
(WHO : World Health Organization : Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας)
| WHO I | – Ανεπίπλεκτος διαφυγή ή μικρού βαθμού στένωση της πνευμονικής βαλβίδας
– Ανοικτός αρτηριακός πόρος – Πρόπτωση της Μιτροειδούς βαλβίδας – Επιτυχώς αποκατασταθείσες απλές καρδιοπάθειες (έλλειμμα μεσοκολπικού ή μεσοκοιλιακού διαφράγματος , ανοικτό ωοειδές τρήμα , ανώμαλη εκβολή των πνευμονικών φλεβών)
|
| WHO II (εφ’ όσον είναι καλά χωρίς επιπλοκές)
|
– Μη-διορθωμένο έλλειμμα μεσοκολπικού ή μεσοκοιλιακού διαφράγματος
– Μη-διορθωμένη Τετραλογία Fallot
|
| WHO II – III (εξατομικευμένες καταστάσεις)
|
– Μικρού βαθμού επιβάρυνση της λειτουργίας της Αριστερής Κοιλίας
– Εκ γενετής βαλβιδοπάθεια ή βιοπροσθετική βαλβιδοπάθεια που δεν κατηγοριοποιείται ως WHO I ή WHO II ή WHO IV – Σύνδρομο Marfan χωρίς διάταση της Αορτής – Εύρος Ανιούσης Αορτής < 45 mm σε συνδυασμό με δίπτυχη Αορτική βαλβίδα – Διορθωθείσα στένωση του ισθμού της Αορτής
|
| WHO III
|
– Προσθετική βαλβίδα
– Συγγενώς διορθωμένη μετάθεση των μεγάλων αγγείων με τη Δεξιά Κοιλία στη συστηματική κυκλοφορία – Κυκλοφορία Fontan – Μη-διορθωμένη κυανωτική καρδιοπάθεια – Άλλες σύμπλοκες συγγενείς καρδιοπάθειες – Ανευρυσματική διάταση Αορτής ( 40 – 45 mm) με σύνδρομο Marfan – Ανευρυσματική διάταση Αορτής ( 40 – 45 mm) με δίπτυχη Αορτική βαλβίδα
|
| WHO IV (η εγκυμοσύνη αντενδείκνυται)
|
– Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση κάθε αιτιολογίας
– Σοβαρού βαθμού δυσλειτουργία της Αριστερής Κοιλίας (Κλάσμα Εξωθήσεως < 30 % , λειτουργική τάξη ΙΙΙ – ΙV κατά NYHA) – Σοβαρού βαθμού στένωση της Μιτροειδούς βαλβίδας, συμπωματική σοβαρού βαθμού στένωση της Αορτικής βαλβίδας – Σύνδρομο Marfan με διάταση Ανιούσης Αορτής > 45 mm – Διάταση Ανιούσης Αορτής > 50 mm με αορτοπάθεια συνδεδεμένη με δίπτυχη Αορτική βαλβίδα – Συγγενώς ορμώμενη σοβαρού βαθμού στένωση του ισθμού της Αορτής
|
Πίνακας 1. Τροποποιημένη κλίμακα κινδύνου (WHO) εγκυμοσύνης
| WHO – I | Η εγκυμοσύνη έχει τον ίδιο κίνδυνο με το γενικό πληθυσμό |
| WHO – II | Η εγκυμοσύνη παρουσιάζει μια μικρή αύξηση της θνησιμότητας και της θνητότητας |
| WHO – III | Η εγκυμοσύνη παρουσιάζει υπολογίσιμα αυξημένο κίνδυνο ; απαιτείται εξειδικευμένη γυναικολογική και καρδιολογική
φροντίδα ( * ) (αφορά ΟΛΕΣ τις καρδιοπάθειες κυρίως και όχι τις βαλβιδοπάθειες) |
| WHO – IV | Η εγκυμοσύνη παρουσιάζει εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο μητρικής θνησιμότητας και θνητότητας. Ως εκ τούτου, αντενδείκνυται . Η διακοπή της κυήσεως θα πρέπει να συζητηθεί εφ’ όσον ήδη έχει γίνει σύλληψη. Αν η εγκυμοσύνη συνεχισθεί, η φροντίδα θα απαιτήσει εξειδικευμένη γυναικολογική και καρδιολογική φροντίδα (όπως στην κατηγορία ΙΙΙ) |
(*) Εφ΄ όσον αποφασισθεί να συνεχισθεί η εγκυμοσύνη , θα χρειασθεί παρακολούθηση από ομάδα (καρδιολογική και γυναικολογική) επιπέδου εντατικής μονάδας με συνεχή φροντίδα στη διάρκεια της εγκυμοσύνης , του τοκετού και της άμεσης περι-γεννητικής περιόδου (πού μπορεί να συνεχισθεί για λίγες εβδομάδες)
| 3. ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟ – ΣΥΛΛΗΨΗΣ |
Πίνακας 2. Ερωτήματα που πρέπει να συζητηθούν με τους ασθενείς και το οικογενειακό περιβάλλον τους από τις εμπλεκόμενες ιατρικές ειδικότητες
| Διαστρωμάτωση του κινδύνου της εγκυμοσύνης
– Καρδιακός κίνδυνος της μητέρας – Γυναικολογικός κίνδυνος της μητέρας – Κίνδυνοι για το έμβρυο και το νεογέννητο |
| Μακροπρόθεσμες επιδράσεις της εγκυμοσύνης στην καρδιά |
| Προσδόκιμο επιβίωσης της μητέρας |
| Γενετική συμβουλευτική |
| Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα αντισύλληψης |
| Ασφαλής τροποποίηση φαρμακευτικής καρδιολογικής θεραπείας |
| Βελτιστοποίηση της καρδιακής καταστάσεως |
| Σχεδιασμός και παρακολούθηση της κυήσεως (*) |
(*) Όπως είναι φανερό, μόνον οι γυναίκες με διαγνωσμένη καρδιοπάθεια μπορούν να έχουν την «πολυτέλεια» της συμβουλευτικής – πρό – της σύλληψης. Στη χώρα μας θα ήταν λίαν χρήσιμη η αξιοποίηση του προ-σχολικού και σχολικού ελέγχου, τα αποτελέσματα του οποίου θα μπορούσαν να γίνουν η βάση ενημέρωσης όλων των ενδιαφερομένων πλευρών : της γυναίκας και του οικογενειακού περιβάλλοντος . Μ’ αυτό τον τρόπο έγκαιρα αποσαφηνίζεται η κατάσταση και τίθενται προοπτικά στη σωστή βάση κοινωνικές , θρησκευτικές και ψυχολογικές προεκτάσεις.
Πίνακας 3. Ρυθμός παρακολούθησης σε ήδη εγκυμονούσες γυναίκες με καρδιοπάθεια
| 1. Η τακτική καρδιολογική παρακολούθηση θα πρέπει να καθιερωθεί.
2. Βάσει των κατευθυντηρίων οδηγιών της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας · οι γυναίκες σε WHO I θα πρέπει να εξετασθούν 1 – 2 φορές στην εγκυμοσύνη · οι γυναίκες σε WHO II θα πρέπει να εξετάζονται κάθε τρίμηνο · οι γυναίκες σε WHO III θα πρέπει να εξετάζονται είτε σε μηνιαία , είτε σε διμηνιαία βάση και · οι γυναίκες σε WHO IV (που δεν επέλεξαν να διακόψουν την κύηση) θα πρέπει να παρακολουθούνται, επίσης, σε μηνιαία ή διμηνιαία βάση . 3. Το πιο σημαντικό είναι τα ευρήματα και οι πιθανές αλλαγές να συζητούνται σε τακτική βάση με τον θεράποντα γυναικολόγο. |
Πίνακας 4. Κίνδυνοι Κύησης σε γυναίκες με μεμονωμένες βαλβιδοπάθειες, φυσιολογική δομή και λειτουργία κοιλιών και απουσία άλλων παραγόντων κινδύνου
ΠΡΟΣΟΧΗ : Η παρουσία και άλλων βλαβών ή παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου αυξάνει περαιτέρω τον κίνδυνο, όπως και την κλίμακα διαστρωμάτωσης
| WHO
(διαστρω-μάτωση) |
Μιτροειδής
βαλβίδα |
Αορτική
βαλβίδα |
Πνευμονική
βαλβίδα |
Τριγλώχινα
Βαλβίδα
|
| Ι | Μικρή διαφυγή | Μικρή διαφυγή | Μικρού βαθμού στένωση ή ανεπάρκεια | Μικρού βαθμού ανεπάρκεια |
| ΙΙ | Μικρού βαθμού στένωση ή ανεπάρκεια | Μικρού βαθμού στένωση ή ανεπάρκεια | Μέσου βαθμού στένωση ή ανεπάρκεια | Μέσου βαθμού στένωση, μέσου βαθμού ανεπάρκεια (συνήθως πολύ σπάνιες μεμονωμένα) |
| ΙΙ – ΙΙΙ | Μέσου βαθμού ανεπάρκεια | Μέσου βαθμού ανεπάρκεια | Σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια | |
| ΙΙΙ | Σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια , μέτριου βαθμού στένωση | Σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια , μέσου προς σοβαρού βαθμού στένωση | Σοβαρού βαθμού στένωση | Σοβαρού βαθμού στένωση και ανεπάρκεια (συνήθως μέρος σύμπλοκης καρδιοπάθειας |
| IV | Σοβαρού βαθμού στένωση | Σοβαρού βαθμού στένωση |
Πίνακας 5. Κλινικά Σημεία και Συμπτώματα
| Κύηση φυσιολογικών γυναικών
|
Κύηση γυναικών σε καρδιακή αντιρρόπηση |
| Δύσπνοια στην άσκηση | Σοβαρή δύσπνοια σε καταστάσεις όπως ήπια άσκηση, μιλώντας ή τρώγοντας |
| Δυσκολία στη νυκτερινή κατάκλιση λόγω δυσφορίας | Ορθόπνοια και νυκτερινή παροξυσμική δύσπνοια |
| Φλεβοκομβική «ταχυκαρδία»
< 100/min (10 – 20 κτύποι/λεπτό περισσότεροι από την πρό της εγκυμοσύνης περίοδο) |
Επίμονη φλεβοκομβική ταχυκαρδία > 100/min |
| Δυσφορία στέρνου λόγω γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης | Σχετιζόμενο με άσκηση, διαξιφιστικό ή πλευριτικό στερνικό άλγος |
| Βαγοτονική συγκοπή, ορθοστατική υπόταση | Αίσθημα παλμών στην άσκηση ή προκαλούν συγκοπτικό επεισόδιο |
| Αίσθημα παλμών που οφείλεται σε υπερκοιλιακή ή κοιλιακή έκτοπη δραστηριότητα | Επίμονη ταχυ-αρρυθμία |
| Ύψος σφαγίτιδος ορατό + 2 cm | Ύψος σφαγίτιδος > 2 cm |
| Παρουσία 3ου καρδιακού τόνου | Παρουσία 4ου καρδιακού τόνου |
| Μικρού βαθμού οίδημα σφυρών | Έντονο περιφερικό οίδημα |
Χρήσιμες πληροφορίες |
– Μην ξεχνάμε ότι όλα ξεκινούν (και ίσως … τελειώνουν) με την ολοκληρωμένη καρδιολογική εξέταση : λεπτομερές ιστορικό , σχολαστική κλινική εξέταση , ΗΚΓ και διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα. Αν υπάρξει ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης λόγω της modified WHO – κατάταξης , βιοχημικός , απεικονιστικός (CT , MRI καρδιάς), λειτουργικός και γενετικός έλεγχος θα πρέπει να ενσωματωθούν στην διαστρωμάτωση του κινδύνου (π.χ. δοκιμασία κοπώσεως και απόκριση της Α. Πιέσεως στην άσκηση στη στένωση της Αορτικής βαλβίδος). Σε σύμπλοκες συγγενείς καρδιοπάθειες ίσως χρειασθούν πιο εξεζητημένες εξετάσεις (π.χ. καρδιοαναπνευστικές με μετρήσεις κορεσμού του οξυγόνου , λειτουργικής αντοχής , peak Vo2 , χρονότροπο Index) . Monitoring του BΝP ή NT-proBΝP σε γυναίκες με πιθανότητες ανάπτυξης καρδιακής απορρύθμισης στη διάρκεια της κυήσεως είναι απαραίτητες (άρα συμβουλευθείτε τον Πίνακα 1) .
– Ο γενετικός έλεγχος θα χρειασθεί σε γυναίκες με κληρονομούμενες καρδιακές παθήσεις. Ο λόγος: να προβλεφθεί (ει δυνατόν) η πιθανότητα μετάδοσης της πάθησής τους στους απογόνους τους. Παραδείγματα : αυτοσωμιακές επικρατούσες καρδιοπάθειες (όπως τα σύνδρομα Marfan , Noonan , Williams , Holt – Oram και ελλείμματος χρωμοσώματος 22q11) + κάποιες κληρονομούμενες αρρυθμίες (long QT σύνδρομο) + καρδιομυοπάθειες (υπερτροφική, αποφρακτική). Αυτό, επίσης, αφορά και γυναίκες με συγγενή (κληρονομούμενη) καρδιοπάθεια, που επιθυμεί να τεκνοποιήσει με IVF.
– Ας τονισθεί ξανά ότι οι πιο συχνές καρδιακές επιπλοκές στη διάρκεια της κύησης είναι οι κάτωθι :
- Αρρυθμίες
- Καρδιακή ανεπάρκεια
- Θρομβοεμβολικά επεισόδια
– «Συναγερμός» πρέπει να σημαίνει όταν :
- Υπάρξει επιδείνωση στη λειτουργική κατάσταση κατά NYHA
- Επιδεινωθεί ο βαθμός κυάνωσης
– Η παρακολούθηση ΔΕΝ σταματά μετά τον τοκετό. Η περιγεννητική παρακολούθηση μπορεί να επεκταθεί και ένα μήνα μετά τον τοκετό.
– Οι γυναίκες με καρδιοπάθεια που εγκυμονούν παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο και γυναικολογικών επιπλοκών (έως 32 %) πχ (πρόωρο τοκετό , πρόωρη ρήξη μεμβρανών , αιμορραγία μετά τον τοκετό , αποβολές ειδικά στο σύνδρομο Eisenmenger).
– Εγκυμονούσες γυναίκες με κυανωτική καρδιοπάθεια έχουν χαμηλά ποσοστά ολοκληρωμένης (full-term) κυήσεως (43 %) , ενώ αυτές με κορεσμό οξυγόνου ≤ 85 % μόνον (12 %) !
– Γυναίκες εγκυμονούσες με στένωση του ισθμού της Αορτής κινδυνεύουν από υπέρταση, προεκλαμψία και καρδιακή ανεπάρκεια.
Βιβλιογραφία:
Part I & II JACC 2016:68: 390-410, 502-16
HEART 2016; 102:1410-7
Use of medication for cardiovascular disease during pregnancy
Petronella G. Pieper
Nat. Rev. Cardiol 2015;12 719-28
Author Info
No Comments