Πνευμονική Εμβολή – Εκτίμηση κλινικής πιθανότητας Πνευμονικής Εμβολής

Ορισμός Πνευμονικής Εμβολής :

Πνευμονική εμβολή είναι η απόφραξη ενός ή περισσοτέρων κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας από ξένο σώμα, που τις περισσότερες φορές είναι θρόμβος. Το ξένο σώμα, όμως, μπορεί και να είναι αέρας, λίπος, τεμάχια μυξώματος του δεξιού κόλπου (RA) , νεοπλασματικός ιστός ή ελαιώδες υγρό ενδοφλεβίως εισαχθέν στον οργανισμό.

   Επιδημιολογία :

Η Πνευμονική Εμβολή (PE) και η Εν τω Βάθει Φλεβοθρόμβωση (DVT) αποτελούν δύο κλινικές οντότητες της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου με κοινούς προδιαθεσικούς παράγοντες.

Μεταξύ των ασθενών με εγγύς εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση το 50% εμφανίζουν κλινικά ασυμπτωματική πνευμονική εμβολή, ενώ μεταξύ των ασθενών με πνευμονική εμβολή το 70% παρουσιάζει εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση των κάτω άκρων αν χρησιμοποιηθούν ευαίσθητες διαγνωστικές μέθοδοι.

Η θνητότητα ανέρχεται στο 7-11% την πρώτη ώρα από την προσβολή, με αύξηση του ποσοστού αυτού στο τετραπλάσιο ή εξαπλάσιο σε μη έγκαιρη διάγνωση και αποτελεσματική θεραπεία. Επίσης, οι υποτροπές είναι συχνότερες κατά 3 φορές να συμβεί PE μετά από PE από το να συμβεί PE μετά από DVT ( 60% after PE vs 20% after DVT ).

Προδιαθεσικοί παράγοντες :

Το ποσοστό της ιδιοπαθούς Πνευμονικής Εμβολής υπολογίζεται σε 20% ( μελέτη ICOPER ), ενώ η μέση ηλικία των ασθενών με οξεία πνευμονική εμβολή είναι 62 έτη. Οι προδιαθεσικοί παράγοντες που ευθύνονται για Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσο αποτελούν ένα συνδυασμό παραγόντων που σχετίζονται με τον ασθενή ( είναι μόνιμοι ) αλλά και παραγόντων που σχετίζονται με ειδικές συνθήκες ( είναι προσωρινοί ).

Αιτία της πνευμονικής εμβολής είναι η δημιουργία θρόμβου στις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων ή της πυέλου ή σπανιότερα των φλεβών των άνω άκρων και της άνω κοίλης φλέβας. Ο θρόμβος που στην αρχή είναι μισχωτός, αποσπάται από τη ροή του φλεβικού αίματος και κατευθύνεται στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες και από εκεί στην πνευμονική αρτηρία.

Βασικές αιτίες δημιουργίας του θρόμβου είναι ο τραυματισμός του ενδοθηλίου των φλεβών, η επιβράδυνση της ροής του φλεβικού αίματος και η ανάπτυξη παραγόντων που αυξάνουν την πηκτικότητα του αίματος.

  Οι κυριότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες Φλεβικής Θρομβοεμβολικής Νόσου ( ΦΘΝ ) είναι:

– Ισχυροί προδιαθεσικοί παράγοντες ( OR > 10 ) :

– Κάταγμα ( ισχίο ή πόδι )

– Αντικατάσταση ισχίου ή γόνατος

– Μείζον γενικό χειρουργείο

– Μείζον τραύμα

– Κάκωση νωτιαίου μυελού

– Μέτριοι παράγοντες προδιάθεσης ( OR 2-9 ) :

– Aρθροσκοπική χειρουργική γόνατος                                                  – Κακοήθεια

– Κεντρικές φλεβικές γραμμές                                                               – Παραλυτικό Αιμορραγικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ)

– Χημειοθεραπεία                                                                                     – Εγκυμοσύνη/Μετά από τοκετό

– Χρόνια καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια                               – Προηγούμενη Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσο (ΦΘΝ)

– Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης                                                – Θρομβοφιλία

– Θεραπεία με αντισυλληπτικά

– Ασθενείς παράγοντες προδιάθεσης ( OR < 2) :

– Κατάκλιση > 3 ημερών                                                                            – Παχυσαρκία

– Ακινησία λόγω καθιστής στάση (π.χ αεροπλάνο )                            – Εγκυμοσύνη/Προ τοκετού

– Μεγάλη ηλικία                                                                                          – Κιρσώδεις φλέβες

– Λαπαροσκοπική χειρουργική (π.χ χολοκυστεκτομή)

Διάγνωση Πνευμονικής Εμβολής (ΠΕ) :

Κλινική εικόνα Πνευμονικής Εμβολής (ΠΕ):

Τα κλινικά συμπτώματα και τα κλινικά σημεία που παρουσιάζονται σε πνευμονική εμβολή δεν έχουν μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα για να τεθεί η διαγνωση. Να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει σύμπτωμα με ευαισθησία > 80%. Στον πίνακα που ακολουθεί παρατίθενται τα κυριότερα συμπτώματα και η πιθανότητα να οφείλονται σε πνευμονική εμβολή ή άλλο νόσημα (επιπολασμός ΠΕ ).

Αναλυτικά τα παραπάνω συμπτώματα έχουν ως εξής :

– Δύσπνοια : Η δύσπνοια συνήθως είναι αιφνίδια και ενίοτε αποτελεί το μοναδικό υποκειμενικό σύμπτωμα που οδηγεί τον πάσχοντα στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας. Σε μερικές περιπτώσεις η δύσπνοια εγκαθίσταται βαθμιαία σε διάρκεια εβδομάδων και η διάγνωση της ΠΕ τίθεται από την έλλειψη άλλων νοσημάτων που προκαλούν σταδιακή δύσπνοια. Σε ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια ή πνευμονική νόσο η επιδείνωση της δύσπνοιας αποτελεί το μόνο εύρημα ενδεικτικό ΠΕ.

– Ταχύπνοια : Οφείλεται στην επερχόμενη υποξαιμία αλλά και στη χαμηλή καρδιακή παροχή, μαζί με το φόβο που καταλαμβάνει τον ασθενή.

– Πυρετός : Συνδυάζεται με άλλα υποκείμενα νοσήματα ή αποτελεί τη μοναδική εκδήλωση ΠΕ. Αν το έμβολο είναι σηπτικό, τότε ο πυρετός έχει σηπτικό χαρακτήρα.

– Θωρακικό άλγος : Το θωρακικό άλγος ( με χαρακτήρα πλευριτικό ή μη ) σημαίνει πάντα πλευριτική αντίδραση, που οφείλεται στη δημιουργία πνευμονικού εμφράκτου. Πιθανή είναι η ύπαρξη υπεζωκοτικού ήχου τριβής και περιορισμένης έκτασης υπεζωκοτικής συλλογής

– Ταχυκαρδία :  Εμφανίζεται συνήθως σε άτομα που δεν είχαν προβλήματα ρυθμού προηγουμένως. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί κολπική μαρμαρυγή ή κολπικός πτερυγισμός που οφείλονται στην αυξημένη πίεση και την απότομη διάταση του δεξιού κόλπου. Δεν παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με νόσο φλεβοκόμβου ή σε αγωγή με β-αναστολέα.

– Συγκοπή : Η συγκοπή αφορά σε άτομα με μαζική πνευμονική εμβολή και οφείλεται κυρίως στην απότομη μείωση της καρδιακής παροχής και κατά συνέπεια σε σοβαρή εγκεφαλική ισχαιμία και αναστολή των ζωτικών κέντρων του προμήκους. Είναι το πιο σοβαρό ενδεχόμενο της ΠΕ και αφορά στο 10% των πασχόντων την πρώτη ώρα της εγκατάστασης της.

– Βήχας : Συνήθως είναι ξηρός, πλευριτικής αντίδρασης ή παραγωγικός, όχι όμως βρογχικής προέλευσης και οφείλεται στην απότομη διάταση της πνευμονικής αρτηρίας από την αιφνίδια αύξηση των πιέσεων εντός αυτής.

– Αιμόπτυση : Καθαρό αίμα ή αιμόφυρτα πτύελα δηλώνουν πρόσφατη εμβολή, ενώ το σκούρο αίμα δηλώνει εμβολή που έγινε μερικά 24ωρα πριν.

– Πλευριτική συλλογή : Συνήθως είναι ετερόπλευρη και οφείλεται σε υπεζωκοτική αντίδραση λόγω πνευμονικού εμφράκτου. Ανευρίσκεται 2 – 3 ημέρες από την εγκατάσταση της ΠΕ και στην αρχή το υγρό είναι αιμορραγικό, αλλά αν δεν αποροφηθεί γίνεται ξανθοχρωματικό και οδηγείται σε χρονιότητα. Σε πολλαπλά πνευμονικά έμφρακτα η πλευριτική συλλογή μπορεί να είναι αμφίπλευρη.

– Κυάνωση : Πρόκειται για κεντρική κυάνωση που οφείλεται στην υποξαιμία. Η παρουσία κυάνωσης αποτελεί δυσμενή προγνωστικό δείκτη.

– Άλγος στη λαγόνιο περιοχή : Μερικές φορές προηγείται άλγος στη λαγόνιο περιοχή, ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα, λόγω θρομβοφλεβίτιδας της λαγονίου φλέβας.

– Επώδυνες κράμπες : Οφείλονται σε τοπική εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα, από την οποία προέρχονται τα έμβολα.

– Θρομβοφλεβίτιδα : Ανευρίσκεται στο 58% των ασθενών με ΠΕ. Αν δεν είναι ορατή αναζητάται το σημείο Homans ( έντονο άλγος της γαστροκνημίας μετά από παθητική ραχιαία κάμψη του άκρου ποδός που ανευρίσκεται θετικό σε θρόμβωση του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου της σύστοιχης κνήμης ).

– Αιφνίδια επιδείνωση των εγκεφαλικών λειτουργιών :

Αφορά κυρίως στους ηλικιωμένους  αφού αποκλειστούν όλες οι άλλες τοπικές ή γενικές αιτίες που διαταράσσουν την ομαλή εγκεφαλική λειτουργία του ατόμου.

 Αντικειμενικά ευρήματα από τη φυσική εξέταση :

– Θρομβοφλεβίτιδα                                  – Συστολικό φύσημα πνευμονικής Ταχυκαρδίας                    – Ύπαρξη 3^ου τόνου ( από την δεξιά κοιλία  )

– Ταχύπνοια                                               – Συστολική ανάπαλση Αρ.παραστερνικά

– Πυρετός                                                   – Ανεπάρκεια τριγλώχινας

– Ίκτερος ( ενίοτε )                                   – Μικρός και ταχύς ρυθμός

– Ωχρότητα – εφίδρωση                          – Ήχος τριβής υπεζωκότα

– Ακουστοί ρόγχοι                                     – Σημείο Homans

– Κυάνωση                                                    – Aυξημένο Ρ₂

   Εκτίμηση κλινικής πιθανότητας ΠΕ :

Η μελέτη PIOPED έδειξε ότι :

α) η ταξινόμηση των ασθενών σε 3 κατηγορίες είναι ακριβής και η επίπτωση της ΠΕ αυξάνεται όσο αυξάνεται η κλινική πιθανότητα ( χαμηλή : 9%, μεσαία : 30%, υψηλή : 68% ),

β) Το 90% των ασθενών έχουν χαμηλή έως μεσαία κλινική πιθανότητα για ΠΕ,

γ) για ένα πανομοιότυπο αποτέλεσμα σπινθηρογραφήματος αερισμού-αιμάτωσης, η επίπτωση της ΠΕ ποικίλει ανάλογα με την προ της εξέτασης εκτίμηση της κλινικής πιθανότητας για ΠΕ.

Έτσι, η κλινική πιθανότητα ΠΕ μπορεί να εκτιμηθεί με την εφαρμογή μιας ειδικής βαθμολογίας ( π.χ. βαθμολογία Γενεύης ή Wells, βλ. παρακάτω πίνακες ) ή τη συνολική κλινική κρίση.

Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να γίνεται πριν από τον εργαστηριακό διαγνωστικό έλεγχο.

Αναθεωρημένη βαθμολογία Γενεύης

Βαθμολογία Wells

Author Info

Τσιαντής Νικ. Ιωάννης