HEART 2018
Το 2017 δημοσιεύθηκαν τα διεθνή κριτήρια για την ερμηνεία του ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ) των αθλητών. Με βάση αυτά τα κριτήρια τα ΗΚΓικά ευρήματα στους αθλητές ταξινομούνται σε 3 κατηγορίες: φυσιολογικά, οριακά και παθολογικά. Αυτά τα κριτήρια ισχύουν για ασυμπτωματικούς αθλητές 12-35 ετών χωρίς οικογενειακό ιστορικό μυοκαρδιοπάθειας, διαυλοπάθειας ή εμφάνισης σε νεαρή ηλικία συγκοπής ή αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.
Α. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
1. Ευρήματα από το ερεθισματαγωγό σύστημα
Η φυσιολογική αθλητική καρδιά έχει αυξημένο τόνο του παρασυμπαθητικού, το οποίο ενδέχεται να εκδηλωθεί ως φλεβοκομβική βραδυκαρδία, έκτοπος κολπικός ρυθμός και επιταχυσμένος κομβικός ρυθμός. Επίσης, φυσιολογικά ΗΚΓικά ευρήματα αποτελούν ο πρώτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός με PR = 200-400 ms και ο δευτέρου βαθμού τύπου I κολποκοιλιακός αποκλεισμός (Wenckebach). Ωστόσο, σε περίπτωση που υφίσταται διαγνωστική αμφιβολία για τη φυσιολογική φύση αυτών των ευρημάτων, η επανάληψη του ΗΚΓ μετά από την εκτέλεση από τον αθλητή σύντομης αερόβιας άσκησης, όπως επιτόπιο τρέξιμο, θα αποκαλύψει τα φλεβοκομβικά P και φυσιολογική κολποκοιλιακή αγωγή.
2. Υπερτροφία αριστερής και δεξιάς κοιλίας
Η ύπαρξη μεμονωμένων θετικών κριτηρίων δυναμικού για υπερτροφία αριστερής κοιλίας απουσία διαταραχών του ST-T είναι κοινή και θεωρείται φυσιολογική στους αθλητές. Μεμονωμένα κριτήρια δυναμικού για υπερτροφία δεξιάς κοιλίας απουσία άλλων ΗΚΓικών ευρημάτων ανευρίσκονται έως και στο 12% των αθλητών και δε σχετίζονται με την ύπαρξη καρδιακής νόσου.
3. Πρώιμη επαναπόλωση
Το πρότυπο της πρώιμης επαναπόλωσης συνίσταται σε ανάσπαση του σημείου J με συνύπαρξη ανάσπασης ST με το κοίλο προς τα πάνω. Συχνά υπάρχει μία κόμβωση στο σημείο τομής των δύο αυτών τμημάτων. Η πρώιμη επαναπόλωση ανευρίσκεται συχνά στους αθλητές και ιδιαίτερα στους νεαρότερους, στους άρρενες και σε αυτούς με Αφρικο-Καραϊβική καταγωγή (Εικόνα 1).
4. Φυσιολογικά πρότυπα αρνητικών T
Η ύπαρξη αρνητικών T στις V1-V4, των οποίων προηγείται ανάσπαση του σημείου J και ανάσπαση ST με το κυρτό προς τα πάνω, θεωρείται φυσιολογική σε μαύρους αθλητές Αφρικο-Καραϊβικής καταγωγής. Επίσης, η παρουσία αρνητικών T στις V1-V3 σε άτομα < 16 ετών είναι φυσιολογική. Τέλος, η ανεύρεση ενός μεμονωμένου διφασικού T στη V3 αποτελεί φυσιολογικό εύρημα.
Β. ΟΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Τα οριακά ΗΚΓικά ευρήματα χαρακτηρίζονταν ως παθολογικά και μη σχετιζόμενα με την άσκηση (ομάδα 2) με βάση τις προηγούμενες οδηγίες της Ευρωπαϊκής καρδιολογικής Εταιρείας για την ερμηνεία του ΗΚΓ του 2010, αλλά πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν ότι αυτά τα ευρήματα πιθανώς να αποτελούν φυσιολογικές καρδιακές προσαρμογές και συνήθως δεν σχετίζονται με την ύπαρξη καρδιακής νόσου. Με την παρουσία ενός μόνο οριακού ΗΚΓικού ευρήματος δεν συστήνεται περαιτέρω έλεγχος, ενώ αν υπάρχουν τουλάχιστον 2 οριακά ΗΚΓικά ευρήματα ενδείκνυται η διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων προς διερεύνηση (Εικόνα 2).
1. Πλήρης αποκλεισμός δεξιού σκέλους (RBBB)
Αθλητές με πλήρη RBBB παρουσιάζουν σε σχέση με αθλητές με φυσιολογικό QRS ή ατελή RBBB αυξημένες διαστάσεις δεξιάς κοιλίας, το οποίο αντιπροσωπεύει κάποιου βαθμού φυσιολογική καρδιακή αναδιαμόρφωση λόγω της άθλησης.
2. Απόκλιση του άξονα του QRS και κολπική διάταση
Οι αθλητές παρουσιάζουν πιο συχνά σε σύγκριση με μη αθλητές απόκλιση του άξονα του QRS ή ΗΚΓική εικόνα διάτασης των κόλπων.
Γ. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Τα παθολογικά ΗΚΓικά ευρήματα χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης με υπέρηχο καρδιάς, Holter ρυθμού, ΗΚΓική δοκιμασία κόπωσης, μαγνητική καρδιάς ή/και ΗΚΓ συγκερασμού ανίχνευσης όψιμων δυναμικών (Πίνακας 1).
1. Αρνητικά T
Τα παθολογικά αρνητικά T στους αθλητές ορίζονται ως η ύπαρξη αρνητικών T με βάθος ≥ 1 mm σε 2 τουλάχιστον γειτονικές απαγωγές, με την εξαίρεση των aVR, III και V1. Τα παθολογικά αρνητικά T στους αθλητές περιγράφονται ανάλογα με την ανατομική τους εντόπιση (Πίνακας 2). Κατ’ αναλογία με τα αρνητικά T συστήνεται η διενέργεια περαιτέρω διερεύνησης των διφασικών T, όταν το αρνητικό τους τμήμα έχει βάθος ≥ 1 mm σε 2 τουλάχιστον γειτονικές απαγωγές.
Ένα από τα ΗΚΓικά ευρήματα με μεγάλη ευαισθησία για την ανίχνευση μυοκαρδιοπάθειας είναι τα αρνητικά T (Εικόνα 3). Ωστόσο, η ειδικότητά τους δεν είναι ικανοποιητική, ιδιαίτερα σε μαύρους αθλητές Αφρικο-Καραϊβικής καταγωγής. Σε αθλητές με παθολογικά αρνητικά T στους οποίους ο αρχικός περαιτέρω έλεγχος είναι αρνητικός συστήνεται σειριακή παρακολούθηση με επανελέγχους στο βάθος του χρόνου για το ενδεχόμενο της μελλοντικής ανάπτυξης μυοκαρδιοπάθειας.
Αν και η ύπαρξη αρνητικών T σε V1, V2 αποτελεί έλασσον κριτήριο για την αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας (ARVC), σε περίπτωση απουσίας άλλων ανησυχητικών στοιχείων, όπως συμπτωμάτων, κοιλιακών αρρυθμιών ή οικογενειακού ιστορικού, αυτό δεν είναι πιθανό να αντιπροσωπεύει καρδιακή νόσο. Σε περίπτωση που τα αρνητικά T δεν εκτείνονται πέρα από τη V4 και εφόσον συνυπάρχει και ανάσπαση του σημείου J στις απαγωγές με αρνητικά T δεν είναι πιθανό να υφίσταται καρδιακή παθολογία. Ωστόσο, αν υπάρχουν πιο διάχυτα αρνητικά T ή αν δεν συνυπάρχει ανάσπαση του σημείου J ενδέχεται να υποκρύπτεται μυοκαρδιοπάθεια.
Αρνητικά T παρατηρούνται συχνά στις πλάγιες απαγωγές σε άτομα με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (HCM), αν και ενδέχεται να είναι παρόντα στις κατώτερες απαγωγές (Εικόνα 4). Αν η αρχική αξιολόγηση είναι φυσιολογική σε αθλητές με αρνητικά T στις πλάγιες απαγωγές, οι αθλητές θα πρέπει να παρακολουθούνται με σειριακούς απεικονιστικούς ελέγχους για το ενδεχόμενο της μελλοντικής εμφάνισης HCM. Η κλινική σημασία των μεμονωμένων αρνητικών T στις κατώτερες απαγωγές δεν έχει διευκρινισθεί, καθώς αυτό το ΗΚΓικό πρότυπο ενδέχεται να υφίσταται και σε φυσιολογικούς αθλητές. Εν αναμονή περαιτέρω μελετών που θα διευκρινίσουν το εν λόγω θέμα, αθλητές με αρνητικά T σε II και aVF θα πρέπει να υποβάλλονται σε περαιτέρω έλεγχο.
2. Κατάσπαση ST
Η παρουσία κατάσπασης ST τουλάχιστον 0,5 mm σε τουλάχιστον δύο γειτονικές απαγωγές θεωρείται πάντα παθολογικό εύρημα. Περίπου στο 50% των νέων ασθενών με HCM υπάρχει κατάσπαση ST, αν και συχνά συνυπάρχει με άλλα παθολογικά ΗΚΓικά ευρήματα, όπως αρνητικά T και παθολογικά Q.
3. Παθολογικά Q
Τα παθολογικά Q ορίζονται ως αυτά που έχουν βάθος τουλάχιστον 25% του ακολουθούντος επάρματος R ή εύρος τουλάχιστον 40 ms σε δύο ή περισσότερες γειτονικές απαγωγές με την εξαίρεση των III και aVR. Τα παθολογικά Q παρατηρούνται μέχρι και στο 45% των ατόμων με HCM, όπως επίσης στην ARVC και το WPW. Σε περίπτωση παθολογικών Q , θα πρέπει να εκτιμηθούν στον υπέρηχο καρδιάς και τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών για το αν εκφύονται φυσιολογικά. Επίσης, για τον αποκλεισμό της ύπαρξης Στεφανιαίας Νόσου σε αθλητές με παθολογικά Q είναι σκόπιμο να πραγματοποιηθεί Δοκιμασία Κόπωσης με ή χωρίς απεικόνιση.
4. Αποκλεισμός αριστερού σκέλους (LBBB) ή εύρος QRS > 140 ms
Η παρουσία LBBB στους αθλητές θεωρείται παθολογικό εύρημα και επιβάλλει πάντα τη διενέργεια περαιτέρω διερεύνησης. Η προγνωστική σημασία της μη ειδικής ενδοκοιλιακής καθυστέρησης της αγωγής > 140 ms στους αθλητές είναι ασαφής. Ενδέχεται να αποτελεί μια φυσιολογική απόκριση στη συστηματική άσκηση, λόγω της αυξημένης μυοκαρδιακής μάζας και της ενδοκοιλιακής καθυστέρησης της αγωγής, αλλά και οι μυοκαρδιοπάθειες υπάρχει περίπτωση να παρουσιάσουν διεύρυνση του QRS. Απουσία πιο ξεκάθαρων στοιχείων μέχρι σήμερα, συστήνεται περαιτέρω διερεύνηση στους αθλητές με εύρος QRS > 140 ms.
5. ΗΚΓικό πρότυπο WPW
Το ΗΚΓικό πρότυπο WPW εμφανίζεται στο 0,1-0,3% των ατόμων και είναι πιο συχνό όταν σε άλλα μέλη της οικογενείας υπάρχει επίσης WPW. Άνω του 50% των εφήβων και > 40% των ατόμων > 30 ετών είναι ασυμπτωματικοί. Έως και το 4% των συμπτωματικών ατόμων με WPW έχουν κίνδυνο για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο σε όλη τους τη ζωή, ο μηχανισμός του οποίου είναι ταχεία αγωγή των κολπικών ερεθισμάτων της κολπικής μαρμαρυγής μέσω του παράπλευρου δεματίου και η πρόκληση κοιλιακής μαρμαρυγής. Η απότομη εξαφάνιση της προδιέγερσης στην ΗΚΓική Δοκιμασία Κόπωσης υποδηλώνει ένα χαμηλού κινδύνου δεμάτιο για το οποίο δε συνιστάται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Αντίθετα, η προοδευτική εξαφάνιση της προδιέγερσης αποτελεί ένα μη διαγνωστικό εύρημα, το οποίο επιβάλλει τη διενέργεια ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης. Μερικές μορφές WPW συνυπάρχουν με δομική καρδιακή νόσο, όπως ανωμαλία Ebstein, L-μετάθεση των μεγάλων αγγείων και υπερτροφία μυοκαρδίου λόγω LAMP2 και PRKAG2 μεταλλάξεων. Συνεπώς, σε αθλητές με WPW θα πρέπει να πραγματοποιείται υπέρηχος καρδιάς για αποκλεισμό της ύπαρξης δομικής καρδιοπάθειας.
6. Παρατεταμένο QT
Η δια χειρός μέτρηση του διορθωμένου ως προς την καρδιακή συχνότητα QT (QTc) από τον ίδιο τον ερμηνευτή του ΗΚΓ και η επιβεβαίωση της ακρίβειας του αυτόματου υπολογισμού από το ηλεκτροκαρδιογραφικό μηχάνημα είναι σημαντική, αφού η ακρίβεια του αυτόματου υπολογισμού του είναι 90-95%.
Η δια χειρός μέτρηση του QTc από τον ίδιο τον ερμηνευτή του ΗΚΓ συστήνεται να γίνεται με χρήση του τύπου του Bazzet (QTc = QT/√RR). Ο τύπος του Bazzet υποεκτιμά το QTc σε καρδιακές συχνότητες (ΚΣ) < 50 bpm και το υπερεκτιμά σε ΚΣ > 90 bpm. Για τη μέτρηση του QT θα πρέπει να χρησιμοποιείται η μέθοδος της «αποφυγής της ουράς» (avoid the tail/teach the tangent). Δηλαδή, το τέλος του διαστήματος QT θα προσδιορίζεται ως το σημείο τομής της ευθείας που διέρχεται από το κατιόν σκέλος του T και της ισοηλεκτρικής γραμμής (Εικόνα 5). Τα χαμηλού δυναμικού κύματα U δεν θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στη μέτρηση του QT. Εκτός από το διάστημα QT, η μορφολογία του T είναι δυνατό να υποδηλώσει την παρουσία συνδρόμου μακρού QT. Έτσι, ένα κομβωμένο κύμα T στις πλάγιες προκάρδιες απαγωγές, όπου το δυναμικό του δεύτερου τμήματος του T μετά την κόμβωση είναι μεγαλύτερο από το δυναμικό του πρώτου τμήματος μπορεί να αντιπροσωπεύει την παρουσία συνδρόμου μακρού QT2, ακόμα και απουσία έκδηλης παράτασης του QT.
Υπάρχει μια αλληλοεπικάλυψη του QTc μεταξύ του γενετικά επιβεβαιωμένου συνδρόμου μακρού QT και των φυσιολογικών ατόμων. Τα όρια παρατεταμένου QT για τους αθλητές τα οποία χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης είναι ≥ 470 ms για τους άνδρες και ≥ 480 ms για τις γυναίκες. Τα όρια αυτά αντιπροσωπεύουν την 99η εκατοστιαία θέση του QTc για τα φυσιολογικά άτομα. Η ανεύρεση QTc ≥ 500 ms είναι ιδιαίτερα υποδηλωτική της ύπαρξης συνδρόμου μακρού QT. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί ότι ένας αθλητής ή μία αθλήτρια ικανοποιεί τα όρια παρατεταμένου QT σε ένα ΗΚΓ θα πρέπει να αποκλεισθεί ότι το άτομο έχει καταστάσεις (π.χ. υποκαλιαιμία) ή λαμβάνει φάρμακα που παρατείνουν το QT. Εκτός αυτού, είναι σωστό να πραγματοποιηθεί ΗΚΓ στους γονείς και τα αδέλφια του αθλητή με παρατεταμένο QT. Επιπλέον εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση του συνδρόμου μακρού QT είναι δοκιμασία κόπωσης (διαπίστωση παράδοξης παράτασης QT με την άσκηση) και ο γενετικός έλεγχος.
7. ΗΚΓικό πρότυπο Brugada
Αν αι υπάρχουν 3 τύποι ΗΚΓικών προτύπων Brugada, μόνο ο τύπος I θεωρείται διαγνωστικός. Αυτός ο τύπος χαρακτηρίζεται από rSr’, ανάσπαση ST ≥ 2 mm και αρνητικά T σε V1-V3. Η κυρτή ανάσπαση ST στο σύνδρομο Brugada δίνει την εικόνα ενός ευρέος r’ και θα πρέπει να διακριθεί από την πρώιμη επαναπόλωση στους αθλητές. Σε αυτήν την διάκριση μπορεί να βοηθήσει ο «δείκτης Corrado», ο οποίος ορίζεται ως ο λόγος STJ/ST80 (STJ: ανάσπαση ST στο σημείο J, ST80: ανάσπαση ST 80 ms μετά το J). Στο Brugada ισχύει STJ/ST80 > 1, ενώ στην πρώιμη επαναπόλωση STJ/ST80 < 1. Αν το ΗΚΓικό πρότυπο Brugada δεν είναι σαφές, μπορεί να γίνει επανάληψη του ΗΚΓ με υψηλή τοποθέτηση των ηλεκτροδίων των V1, V2 στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα, ώστε να αναδειχθεί το παθολογικό πρότυπο με μεγαλύτερη σαφήνεια.
Στο Brugada τύπου 2 υπάρχει μία ανύψωση του r’ ≥ 2 mm, κυρτή ανάσπαση ST ≥ 0,5 mm και θετικό T στη V2, ενώ η μορφολογία στη V1 ποικίλει. Επειδή η επίπτωση των καρδιακών συμβαμάτων είναι χαμηλή σε ασυμπτωματικά άτομα με Brugada τύπου 2, σε αυτό το ΗΚΓικό πρότυπο δε συστήνεται περαιτέρω διερεύνηση. Σε περίπτωση όμως αθλητών με Brugada τύπου 2, οι οποίοι έχουν συμπτώματα συστήνεται δοκιμασία με αναστολείς των διαύλων νατρίου για την ενδεχόμενη αποκάλυψη Brugada τύπου 1.
8. Κύμα e
Το κύμα e ορίζεται ως μία χαμηλού δυναμικού και υψηλής συχνότητας ΗΚΓική απόκλιση στο τέλος του QRS στις V1-V3, η οποία εμφανίζεται στην ARVC. Ωστόσο, σπάνια είναι δυνατό να αναγνωρισθεί κύμα e σε ARVC απουσία άλλων ΗΚΓικών ανωμαλιών, όπως αρνητικά T στις πρόσθιες προκάρδιες απαγωγές.
9. Φλεβοκομβική βραδυκαρδία
Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία < 30 bpm θεωρείται παθολογικό εύρημα που χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Η εξαφάνιση της φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας με επίδειξη χρονότροπης επάρκειας κατά τη δοκιμασία κόπωσης υποδηλώνει τη φυσιολογική φύση της βραδυκαρδίας.
10. Κολποκοιλιακός αποκλεισμός
Αν και η παρουσία PR > 400 ms ενδέχεται να παρατηρηθεί και φυσιολογικά στους αθλητές, η διαπίστωση της ύπαρξής του πρέπει να ωθεί σε περαιτέρω διερεύνηση. Μέσα στα πλαίσια αυτής της διερεύνησης είναι αναγκαίο να διενεργηθεί δοκιμασία κόπωσης, οπότε αν διαπιστωθεί κατά την άσκηση βράχυνση του PR, δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας εφόσον ο αθλητής είναι ασυμπτωματικός.
Η ύπαρξη Mobitz II ή πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού αποτελούν παθολογικά ευρήματα στους αθλητές.
11. Έκτακτες κοιλιακές συστολές
Έκτακτες κοιλιακές συστολές (PVC) είναι δυνατό να εμφανισθούν και σε φυσιολογικά άτομα, ενώ η ανεύρεση αυξημένης συχνότητας PVC είναι δυνατό να σχετίζεται με ύπαρξη μυοκαρδιοπάθειας ή μυοκαρδίτιδας, Πολλαπλές PV) στους αθλητές ορίζονται ως τουλάχιστον 2 PVC σε καταγραφή 10 s (Εικόνα 6). Είναι δυνατό να υπάρχει σημαντική διακύμανση του φορτίου των PVC από ώρα σε ώρα μέσα στην ίδια ημέρα, όπως και μεταξύ διαφορετικών ημερών. Αν και οι πολλαπλές PVC είναι συνήθως καλοήθεις, η παρουσία τους μπορεί να είναι εκδήλωση υποκείμενης καρδιοπάθειας. Σε περίπτωση πολλαπλών PVC στους αθλητές θα πρέπει να διενεργείται περαιτέρω έλεγχος για τον αποκλεισμό υποκείμενης καρδιοπάθειας. Αυτός ο έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει Holter ρυθμού, υπέρηχο καρδιάς και δοκιμασία κόπωσης. Αν το Holter ρυθμού και ο υπέρηχος καρδιάς είναι φυσιολογικά και οι PVC καταστέλλονται με την άσκηση, τότε δεν συστήνεται περαιτέρω έλεγχος σε ένα ασυμπτωματικό ασθενή. Σε αθλητές με > 2000 PVC/24ωρο ή με επεισόδια μη εμμένουσας VT ή με αυξανόμενο φορτίο PVC κατά τη διάρκεια προοδευτικά αυξανόμενης έντασης άσκησης χρειάζεται μαγνητική καρδιάς με γαδολίνιο και ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.
Τα ζεύγη PVC και τα επεισόδια μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας (VT) χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης, αφενός γιατί μπορεί να αποτελούν δείκτες υποκείμενης καρδιακής παθολογίας, αφετέρου επειδή είναι δυνατό να οδηγήσουν σε εμμένουσα VT, η οποία μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.
Δ. Συγκεντρωτικός πίνακας ευρημάτων Φυσιολογικού – Οριακού – Παθολογικού ΗΚΓ
HEART 2018 Ahead of print Επιμέλεια: Χρήστου Γ Διδάκτωρ Καρδιολογίας.
Author Info
No Comments